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文檔簡介

神經(jīng)內(nèi)科患者入院評估和護理南京江北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1整理課件入院評估護士對新入院患者進行綜合、全面評估的過程,其客觀性對患者入院后能否得到及時、有效的護理效勞起著至關(guān)重要的作用。但在臨床實踐中,正確的入院評估可以真實、客觀地反映患者的健康狀況;但是如果評估失誤,那么帶來潛在的護理風險。2整理課件評估要求

全面、細致:用自己的感官或傳統(tǒng)工具細致的觀察、系統(tǒng)檢查找出正?;虍惓U飨?。3整理課件評估目的

了解熟悉病人,為分析判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。加強護患溝通、改善醫(yī)患關(guān)系、減少糾紛。

。4整理課件神經(jīng)內(nèi)科患者入院評估一、把握危及生命的情況發(fā)病時的病癥和動態(tài)變化生命體征〔T、P、R、BP〕的情況意識障礙變化呼吸狀態(tài)、有無痰鳴音顱內(nèi)壓增高病癥腦膜刺激征:有無頸項強直癲癇發(fā)作5整理課件一、意識狀態(tài):反映病情的輕重,重點護理觀察工程之一。(一).確定意識障礙的程度或類型,常用的方法有:1.臨床分類法,主要是給予言語和各種刺激,觀察患者反響情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。

6整理課件2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為:〔1〕嗜睡是程度最淺的一種意識障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài),給予較輕微的刺激即可被喚醒,醒后意識活動接近正常,但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差,反響遲鈍,刺激停止又恢復入睡?!?〕昏睡〔混蝕〕較嗜睡更深的意識障礙,表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小,精神活動極遲鈍,對較強刺激有反響。不易喚醒,醒時睜眼,但缺乏表情,對反復問話僅難作簡單答復,答復時含混不清,常答非所問,各種反射活動存在。7整理課件〔3〕昏迷意識活動喪失,對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知??捎袩o意識的活動,任何刺激均不能被喚醒。按刺激反響及反射活動等可分二度:淺昏迷:隨意活動消失,對疼痛刺激有反響,各種生理反射〔吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反響等〕存在,體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變,可伴譫妄或躁動。深昏迷:隨意活動完全消失,對各種刺激皆無反響,各種生理反射消失,可有呼吸不規(guī)那么、血壓下降、大小便失禁。

8整理課件二、瞳孔:正常瞳孔直徑2-5mm,對光反響靈敏。嚴重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝,表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大,對光反響消失,同時出現(xiàn)昏迷;當兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直,表示為腦疝晚期。三.生命體征:重?;蚰X室引流手術(shù)后患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大,呼吸慢而深,血壓升高,此時要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷,體溫常明顯升高。

1.正常人在安靜狀態(tài)下,脈搏為60—100次/分(一般為70—80次/分)。留神功能不全、休克、高熱、嚴重的貧血和疼痛、甲狀腺危象、心肌炎,以及阿托品等藥物中毒時,心率和脈搏顯著加快。當顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導阻滯時,脈搏減慢。

9整理課件2

血壓是衡量血管功能的重要指標之一。當收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80/60毫米汞柱)時,應考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心機堵塞、心臟衰竭、急性心包填塞等。當高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高時,血壓常在200/120毫米汞柱以上。3.

正常人在安靜時,呼吸均勻,為16—20次/分。假設超過24次/分,即為呼吸過速,如在嚴重的肺部病變、心力衰竭、高燒、貧血時。低于10次/分,稱為呼吸過緩,常見于安眠藥中毒和顱內(nèi)壓增高等。人們練氣功時,呼吸顯著地深長,有時竟在10次/分以下,。

10整理課件四、頭痛〔頭痛的分類〕1偏頭痛:表現(xiàn)為自發(fā)的、反復發(fā)作的頭痛,每次發(fā)作持續(xù)4-72小時,以一側(cè)搏動性頭痛為主,屬中度或重度頭痛,發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、怕光和怕聲音。跟遺傳有點關(guān)系。

2.顱內(nèi)損傷頭痛:屬外傷后引起。

3.顱內(nèi)感染頭痛:發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴張而產(chǎn)生頭痛。

11整理課件4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變:人的頭顱是一個密閉的容器,不管是東西增加還是減少都可引起頭痛。比方腦里長瘤子,或者頭顱中的壓力增高或減低等。

5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛:如三叉神經(jīng)痛等。

6顱內(nèi)血管病引起的頭痛:如急性缺血性腦血管病,蛛網(wǎng)膜下腔出血等

12整理課件五、肢體活動情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重,往往表示占位病變在增大,或為小腦幕切跡疝的一個病癥)。根據(jù)肌力的情況,一般均將肌力以下六級:0級完全癱瘓,不能作任何自由運動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力,能抬離床面Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動。Ⅴ級肌力正常,運動自如。13整理課件二、掌握病癥損害的進展1、認知、精神障礙:有無記憶力、定向力、思維能力改變。有無焦慮、憂郁等。2、語言障礙:有無構(gòu)音障礙、失語3、眼球異常〔有無向上凝視等〕4、疼痛性質(zhì)〔用數(shù)字評分法或長海痛尺〕5、聽覺障礙6、感覺障礙〔針刺或棉簽〕7、運動障礙〔肌力的分級〕8、吞咽障礙〔洼田飲水試驗和吞咽評定法〕9、有無大小便潴留或失禁。14整理課件三、潛在的問題:皮膚問題〔預防壓瘡,壓瘡分期〕平安問題〔防跌倒/墜床、防燙傷、防走失、防方案性拔管〕深靜脈血栓〔踝泵運動,氣壓泵儀〕肺部感染〔拍背〕15整理課件四、其他1一般資料收集:如姓名、性別、年齡、職業(yè)、名族、文化程度等。因為這些因素將影響病人對疾病的認識、態(tài)度及所采取的措施,從而影響預后。2.心理和社會評估:評估病人的心理狀態(tài),了解患者的生活習慣。了解有無焦慮、憂郁、恐懼、孤獨、自卑等問題。評估社會支持系統(tǒng),了解病人家庭組成、經(jīng)濟狀況以及家庭應對等。16整理課件3.評估要有預見性4.注意搶救物品藥品的評估17整理課件五、本卷須知1準確真實,不要主觀臆斷。2.記錄及時,不遺漏一般工程填寫3.遇有情緒沖動的患者,注意安撫。4做到有效溝通,注意保護病人的隱私。18整理課件護理措施19整理課件

護理措施一、臥位:取頭高位15-30度,以利顱腦靜脈回流;昏迷患者取半臥位〔昏迷體位〕或側(cè)臥位,有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的時機;休克或者取平臥位。二、呼吸道護理:1、多采用半臥位或側(cè)臥位。2、每2小時翻身一次,翻身時要叩背,預防墜積性肺炎。3、及時去除呼吸道和口腔分泌物。4、舌后墜阻塞氣道時,放置咽部通氣管。5、如有缺氧,給予氧氣呼吸,保持呼吸道暢通。6、協(xié)助病人吸出口腔分泌物,如痰多不易吸出時應行氣管切開,并應做好相應護理。

20整理課件三、五官的護理:1、口腔,昏迷患者用3%過氧化氫或0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次,預防口腔炎或腮腺炎。2、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞,注意保持鼻腔清潔,外耳道用乙醇棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋,并及時更換。3、眼,昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難,三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺消失,均易發(fā)生角膜潰瘍,可用眼罩、風鏡或凡士林紗布護眼。每日定時以抗生素液點眼。必要時將眼瞼暫時縫合。

21整理課件四、泌尿系護理:昏迷或脊髓傷患者經(jīng)常有尿潴留或尿失禁,安放留置導尿管時注意無菌操作,每日尿道口消毒兩次,每兩周更換導尿管一次。每日評估,盡早拔除尿管。五、便秘:飲食多含高纖維素,多飲水。腹部按摩等六、防止墜床:意識朦朧和躁動不安患者應加置床擋,酌情應用鎮(zhèn)靜劑,必要時用保護帶或束縛肢體。七、精神護理:對患者進行撫慰和鼓勵,有精神病癥者,防止自傷或傷人。八、高熱、氣管切開術(shù)、癲癇、褥瘡等按照各自護理常規(guī)護理。

22整理課件九、建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予各種藥物,使用脫水劑時,注意滴速及尿量。對腦堵塞患者溶栓及使用抗凝治療時觀察有無出血傾向.十、遵醫(yī)囑給予飲食,進食要慢,以防嗆咳。吞咽困難者,給予鼻飼。(神志清楚能進食者給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富飲食,少量多餐,防止損傷胃黏膜.神志不清,吞咽困難者建立飲食方案保證每日水分及營養(yǎng)補充,選擇易消化的清淡流食[如牛奶蒸雞蛋魚湯菜湯等].(十一)、偏癱肢體保持功能位置,各關(guān)節(jié)防止過伸或過展。應早期進行被動和主動運動。〔告知病人及家屬早期康復鍛煉的重要性,指導病人急性期床上的患肢體位擺放,床上的上下移動

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