心肌梗死講解

心電圖心肌缺血與心肌梗死心絞痛發(fā)作心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction冠狀循環(huán)coronarycirculation正常與異常冠狀動(dòng)脈造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography心肌缺血myocardialischemia心肌損傷myocardialinjury心肌梗死m(xù)yocardialinfarction冠脈循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支正常與異常冠狀動(dòng)脈造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography右冠狀動(dòng)脈的分布

rightcoronaryarterydistribution（LAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）房室結(jié)支（A-Vnodeartery）后降支（posteriordescendingartery）后室支（posteriorventricularartery）右冠狀動(dòng)脈的分布

rightcoronaryarterydistribution（RAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管(coronarycatheter)右室支(rightventricularbranch)后降支(posteriordescendingartery)左冠狀動(dòng)脈的分布

leftcoronaryarterydistribution（LAOV）左冠狀動(dòng)脈主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexA.）斜角支（diagonalbranches）左緣支（obtusemerginalbranch）左冠狀動(dòng)脈的分布

leftcoronaryarterydistribution（RAOV）左冠狀動(dòng)脈主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）間隔支（septalbranches）旋支（circumflexA.）左緣支（obtusemerginalbranch）右冠狀動(dòng)脈狹窄

rightcoronaryarterystenosis可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈病變

rightcoronaryarterydisease（LAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右冠狀動(dòng)脈完全狹窄

（complexstenosisintheR.C.A.）后降支（posteriordescendingartery）右冠狀動(dòng)脈病變

rightcoronaryarterydisease（RAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右冠狀動(dòng)脈完全狹窄（complexstenosisintheR.C.A.）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）左冠狀動(dòng)脈主干狹窄

leftmaincoronaryarterystenosis可引起左心室廣泛心肌梗死，易發(fā)生猝死左主冠狀動(dòng)脈病變

leftmaincoronaryarterydisease（RAOV）左冠狀動(dòng)脈主干狹窄（stenosisintheL.mainA.）旋支（circumflexarterg）左前降支（L.anteriordescendingA.）左緣支（obtusemarginalbranch）左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄

leftanteriordescendingcoronaryarterystenosis可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死左前降支病變

leftauteriordescendingcoronaryarterydisease（RAOV）左前降支狹窄（stenosisin

L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexarterg）左緣支（obtusemarginalbranch）冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄

leftcircumflexcoronaryarterystenosis可引起左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)冠狀動(dòng)脈左旋支病變

deseaseoftheleftcircumflexcoronaryartery（RAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronarycatheter）左冠狀動(dòng)脈主干（L.mainA.）左前降支

（L.axteriordescendingA.）冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄

（stenosisincircumflexA.）0冠狀動(dòng)脈病變與心電圖導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系

coronarycirculationandrelatedECGleads心肌缺血與ST-T改變心肌缺血的心電圖類型:

缺血型心電圖改變損傷型心電圖改變心肌缺血

myocardialischemia冠狀動(dòng)脈供血不足（心肌缺血）絕大多數(shù)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí),即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行,從而在缺血區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生ST-T改變?cè)谡Ｇ闆r下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血部位，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。缺血型心電圖改變1—心內(nèi)膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲,在最后的心肌復(fù)極時(shí),已無其它與之相抗衡的心電向量存在,使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出,在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的、高聳的對(duì)稱性T波。缺血區(qū)缺血型心電圖改變2—心外膜下心肌缺血(包含透壁性心肌缺血)

transmuralmyocardialischemia由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的T波（冠狀T）缺血區(qū)損傷型心電圖改變

心肌損傷時(shí),ST向量從正常心肌指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷

ST向量背離心外膜指向心內(nèi)膜,使得位于心外膜面的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低。心外膜下心肌損傷(包括透壁性心肌缺血)ST向量指向心外膜面導(dǎo)聯(lián),引起ST升高。

(發(fā)生損傷型ST改變時(shí),對(duì)側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)常可記錄到相反的ST變化.)心肌損傷myocardialinjury心電圖特征主要為ST段的偏移:

心內(nèi)膜面心肌損傷時(shí),面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。①

②損傷型心電圖改變1（ST壓低）

myocardialischemia心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí),ST向量指向心內(nèi)膜,表現(xiàn)為ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③.①

②③JST段壓低的形態(tài)損傷型心電圖改變2（ST抬高）

myocardialischemia（STElevation）

當(dāng)心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）時(shí)，ST向量逆轉(zhuǎn)，指向心外膜，表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心肌損傷心肌損傷變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)，以ST段明顯抬高（單向曲線）為特征，無異常Q波；

隨著心絞痛緩解，ST－T隨著恢復(fù)冠脈雙支病變心肌損傷時(shí)ST段抬高或壓低的機(jī)理一般心肌缺血時(shí)，K＋大量?jī)?nèi)流，表現(xiàn)為缺血部位“過度極化狀態(tài)”，造成缺血部位電勢(shì)低嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，缺血部位細(xì)胞膜不內(nèi)維持K＋梯度，K+大量外逸，造成細(xì)胞膜極化不足，缺血部位電勢(shì)升高心肌缺血臨床意義上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，可見于典型心絞痛發(fā)作——發(fā)作性ST壓低，T波倒置慢性冠狀動(dòng)脈供血不足——持續(xù)恒定的ST壓低變異型心絞痛——ST抬高也可見于心肌炎、心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等或電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。鑒別診斷

ST-T異常除了冠脈供血不足外，可出現(xiàn)在高血壓、瓣膜病、心肌炎、心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激、高鉀、低鉀等電解質(zhì)紊亂、藥物（洋地黃、奎尼丁等）、植物神經(jīng)紊亂、顱內(nèi)高壓等。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死心肌梗死的基本圖形“缺血型”T波改變“損傷型”ST段改變“壞死型”Q波改變心肌梗死——基本圖形1“缺血型”T波改變?nèi)羧毖l(fā)生在心內(nèi)膜面，表現(xiàn)為T波高聳而直立若缺血發(fā)生在心外膜面，表現(xiàn)為對(duì)稱性倒置的T波心肌梗死——基本圖形1缺血性T波改變:T波高尖。心肌梗死——基本圖形2“損傷型”ST段改變，表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，有兩種解釋“損傷電流學(xué)說”，等電位線壓低，相對(duì)性ST抬高“除極受阻學(xué)說”，ST段絕對(duì)抬高損傷型ST段改變:ST段弓背向上抬高心肌梗死——基本圖形2心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失“壞死型”Q波改變，表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波（寬度≥0.04s，深度≥1/4R）或呈QS波心肌梗死——基本圖形3心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在r波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3）呈QS波；2.在原來呈負(fù)向波q的導(dǎo)聯(lián),Q波增寬(>0.04sec);3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌梗死——基本圖形3如：下壁心肌梗死時(shí)，QRS起始向量背離梗死區(qū)而去，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，于是該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或QS波。心肌梗死——基本圖形3心肌梗死基本圖形的意義缺血型T波改變最常見，但對(duì)心肌梗死的診斷的特異性較差損傷型ST段改變對(duì)急性心肌梗死診斷的特異性較強(qiáng)，但亦可見于變異型心絞痛等其他情況典型的壞死型Q波被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)，但對(duì)于治療來說，為時(shí)已晚心肌梗死圖形的動(dòng)態(tài)演變過程對(duì)于心肌梗死的診斷較心肌梗死的基本圖形更為重要心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死心電圖除了特征性改變外，其隨時(shí)間的圖形演變對(duì)診斷具有更重要的意義典型的心肌梗死心電圖上分為4期(見后)早期（超急性期）急性期近期（亞急性期）陳舊期（愈合期）心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血超急性期：在冠狀動(dòng)脈閉塞數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變。先出現(xiàn)心內(nèi)膜下缺血，表現(xiàn)為巨大高聳的T波,然后出現(xiàn)ST段呈上斜型升高心肌梗死的圖形演變及分期急性期：開始于梗死后數(shù)小時(shí),可持續(xù)到數(shù)周.從ST段弓背向上抬高呈單向曲線,出現(xiàn)壞死型Q波,至ST段基本恢復(fù)到等電線,T波倒置并逐漸加深。心肌梗死的圖形演變及分期亞急性期：數(shù)周至數(shù)月。ST段恢復(fù)到等電位線,T波由倒置較深變逐漸淺,病理性Q波持續(xù)存在。心肌梗死的圖形演變及分期陳舊期：心肌梗死3～6個(gè)月之后或更久。心電圖ST段和T波恢復(fù)正常，或T波持續(xù)倒置、低平保持不變，殘留病理性Q波(如為小面積的心肌梗死,可不遺留病理性Q波)心肌梗死的圖形演變及分期變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)近期(數(shù)周至數(shù)月)陣舊期(數(shù)月以后)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期（如果ST段升高持續(xù)6月以上，可能合并心室壁瘤）下面圖示演變Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）

（1week）急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5C.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5B.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5近年來，通過對(duì)AMI患者早期實(shí)施有效的治療（溶栓、介入治療），已顯著縮短整個(gè)病程，并可改變AMI的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)典型的演變過程。超急性期

急性期，溶栓前溶栓前

溶栓開始溶栓中溶栓中發(fā)生室顫溶栓后2h心梗后3d心肌梗死的定位診斷心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形（ST抬高或Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷，其定位基本上與病理解剖定位一致心肌梗死的定位診斷心肌梗死部位ST抬高或Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死前壁心肌梗死下壁心肌梗死前側(cè)壁心肌梗死高側(cè)壁心肌梗死V1～V2（V3)導(dǎo)聯(lián)V3～V5導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)V5、V6導(dǎo)聯(lián)I、

aVL導(dǎo)聯(lián)心肌梗死部位ST抬高或Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)后壁心肌梗死廣泛前壁心肌梗死右室心肌梗死心房梗死后下壁心肌梗死V7~V9導(dǎo)聯(lián)V1~V6及I、aVL導(dǎo)聯(lián)V3R～V5R某些導(dǎo)聯(lián)PR段抬高或壓低II、III、aVF及V7~V9導(dǎo)聯(lián)心肌梗死的定位診斷心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVLV5V6

心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波

ⅠaVL廣泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波

ⅡⅢaVF心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF

后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1

V2V3心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前壁心梗心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁＋右室心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction右室梗死心肌梗死的不典型圖形改變非Q波心肌梗死又稱非穿壁性心肌梗死少數(shù)心肌梗死局限于心內(nèi)膜下，壁內(nèi)或外膜下的心肌，未貫穿心室壁全層，因而不出現(xiàn)典型的病理性Q波僅有ST段和T波改變，表現(xiàn)為開始時(shí)T波高尖，以后T波漸呈對(duì)稱性倒置，直至恢復(fù)直立，ST段呈抬高或顯著壓低，符合梗死T波的演變規(guī)律，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化更有助診斷多見于多支冠脈病變非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reducti