化膿性腦膜炎臨床路徑（2016年版）

化膿性腦膜炎臨床路徑（2016年版）一、化膿性腦膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為化膿性腦膜炎（ICD－10︰G00.901）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材、全國高等學(xué)校教材《傳染病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2013，第8版，李蘭娟、任紅主編），《兒科學(xué)》第8版（衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材，主編王衛(wèi)平，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、疲乏無力等。腦膜刺激征，顱內(nèi)壓增高，可有驚厥、意識障礙、肢體癱瘓或感覺異常等。2.輔助檢查：外周血白細胞總數(shù)增高，分類以中性粒細胞為主。腦脊液外觀渾濁，壓力增高，白細胞總數(shù)增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒細胞為主，糖和氯化物明顯降低，蛋白質(zhì)明顯增高；涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材、全國高等學(xué)校教材《傳染病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2013，第8版，李蘭娟、任紅主編），《兒科學(xué)》第8版（衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材，主編王衛(wèi)平，人民衛(wèi)生出版社），《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）（《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）。1.病原治療：選用敏感的抗菌藥物，遵循早期、足量、足療程、敏感、易透過血腦屏障的原則。2.一般及對癥治療：做好護理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量、熱量及電解質(zhì)。高熱時可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時給予20%甘露醇，應(yīng)用過程中注意對腎臟的損傷。3.重癥患者，可給予糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少炎癥粘連，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。4.并發(fā)癥的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必需符合ICD-10︰G00.901化膿性腦膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）腰椎穿刺腦脊液常規(guī)+生化、細菌培養(yǎng)、抗酸染色、墨汁染色+涂片等；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血凝試驗、血糖；（4）血培養(yǎng)、CRP、PCT；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析、遺傳代謝病篩查、自身免疫檢查。頭顱影像學(xué)檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.抗生素治療：初始選用易透過血腦屏障的針對可能病原菌有效的抗菌藥物，必要時聯(lián)合用藥；待病原菌明確后參照藥物敏感試驗結(jié)果選藥；療程一般為2-3周，要求嚴格掌握停藥指征，即癥狀消失，熱退1周以上，腦脊液完全恢復(fù)正常方可停藥；2.激素：地塞米松0.2-0.6mg/kg/d，分次靜脈注射，連用3-5天；3.脫水降顱壓治療；4.護腦營養(yǎng)神經(jīng)、保護臟器功能治療；5.對癥和支持治療；6.并發(fā)癥的治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀消失；2.熱退1周以上；3.腦脊液完全恢復(fù)正常；4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析。難治性化膿性腦膜炎：即常規(guī)抗生素治療不能控制疾病，可以轉(zhuǎn)出此路徑,包括以下幾個方面：（1）體溫不退或退而復(fù)升，腦脊液難以回復(fù)正常，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。二、化膿性腦膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為化膿性腦膜炎（ICD－10︰G00.901）患者姓名：____________性別：______年齡：______門診號：______住院號：_________________住院日期：______年_____月_____日出院日期：______年_____月_____日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完善腦脊液檢查□盡早經(jīng)驗性抗生素治療，降顱壓，控制驚厥□及時處理腦疝，感染性休克等危重疾病□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與病情評估□開化驗單、完成實驗室初步檢查□向患者家屬初步交代病情□上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□嚴密觀察生命體征變化，必要時復(fù)查腦脊液□完成其他輔助檢查□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)（必要時心電監(jiān)護）□飲食□抗生素□脫水降顱壓□激素□護腦營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護臟器功能□其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□腦脊液常規(guī)+生化，細菌培養(yǎng)、抗酸染色、墨汁染色+涂片等□肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血培養(yǎng)、CRP、PCT等□血氣分析□心電圖□其他長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)（必要時心電監(jiān)護）□飲食□抗生素□脫水降顱壓□激素□護腦營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護臟器功能□其他對癥治療長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)（必要時心電監(jiān)護）□飲食□抗生素□脫水降顱壓□護腦營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護臟器功能□其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等□必要時復(fù)查腦脊液（酌情）□頭顱CT或MRI（酌情）□復(fù)查異常結(jié)果（酌情）主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位□特殊用藥護理同前病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-14天住院第14-20天主要診療工作□根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用□其他治療□復(fù)查腦脊液（必要時）□嚴密觀察有無并發(fā)癥，必要時進行處理□根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用□其他治療□復(fù)查腦脊液（必要時）□嚴密觀察有無并發(fā)癥，必要時進行處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)（必要時心電監(jiān)護）□一級/二級/三級護理（視病情）□普通飲食□抗生素□護腦營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護臟器功能□其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□腦脊液常規(guī)+生化□血常規(guī)、CRP、PCT□肝腎功能、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/二級/三級護理（視病情。必要時心電監(jiān)護）□普通飲食□抗生素□護腦營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護臟器功能□其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查腦脊液常規(guī)+生化□必要時復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT□肝腎功能、電解質(zhì)□頭顱影像學(xué)檢查（酌情）主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位□特殊用藥護理同前病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第21-28天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出