放射調(diào)查表格

附表1-22024年放射工作人員基本情況序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱姓名性別身份證號(hào)職業(yè)分類開始從放年月聯(lián)系電話是否持證是否進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)名稱是否進(jìn)行職業(yè)健康檢查職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)名稱職業(yè)健康檢查年月注：1.職業(yè)分類：包括診斷放射學(xué)（2A）、牙科放射學(xué)（2B）、核醫(yī)學(xué)（2C）、放射治療（2D）、介入放射學(xué)（2E）、其他應(yīng)用（2F）2.放射工作人員是否持證：指是否持有《放射工作人員證》3.統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)應(yīng)為本年度年中（6月30日）的數(shù)據(jù)填表人：電話：填表日期：附表1-32024年射線裝置/放射源基本情況序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱射線裝置/放射源型號(hào)名稱生產(chǎn)廠家出廠日期設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)（額定kV、mA）是否運(yùn)行注：射線裝置/放射源型號(hào)名稱以各醫(yī)院《放射診療許可證》為準(zhǔn)填表人：電話：填表日期：附表4放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：級(jí)□等;□未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)級(jí)別：□省/□市/□縣□鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)□其他單位組織機(jī)構(gòu)代碼（或社會(huì)信用代碼）：______________________地址：省市區(qū)（縣）一、基本情況在崗全部職工人數(shù) □□人；其中放射工作人員人數(shù) □□人二、放射診療設(shè)備、防護(hù)配套設(shè)備和工作人員數(shù)X射線影像診斷設(shè)備情況屏片X射線攝影機(jī) □□臺(tái)數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR） □□臺(tái)計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)(CR) □□臺(tái)直接熒光屏透視機(jī) □□臺(tái)影像增強(qiáng)器透視機(jī) □□臺(tái)平板探測(cè)器透視機(jī) □□臺(tái)乳腺屏片X射線攝影機(jī) □□臺(tái)乳腺數(shù)字X射線攝影機(jī)（乳腺DR） □□臺(tái)乳腺計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)（乳腺CR） □□臺(tái)口內(nèi)牙科機(jī) □□臺(tái)全景牙科機(jī) □□臺(tái)牙科CT機(jī) □□臺(tái)計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描設(shè)備（CT） □□臺(tái)胃腸X射線機(jī)查。臺(tái)骨密度儀 □□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）注：1、X射線攝影機(jī)包括固定式拍片機(jī)和移動(dòng)拍片機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分類到屏片X射線攝影機(jī)、數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）和計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)(CR)。2、X射線透視機(jī)包括門診（急診）檢查用透視機(jī)、碎石機(jī)、胃腸X射線機(jī)、C形臂X射線機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分為直接熒光屏透視機(jī)、影像增強(qiáng)器透視機(jī)、平板探測(cè)器透視機(jī)。防護(hù)設(shè)備配備情況輻射巡測(cè)儀□□臺(tái)防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛防護(hù)屏風(fēng)（）件其他防護(hù)用品□□（主要包括：）人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人*放射治療設(shè)備情況鈷-60機(jī) □□臺(tái) 電子直線加速器 □□臺(tái)X刀 □□臺(tái) 頭部伽瑪?shù)? □□臺(tái) 體部伽瑪?shù)? □□臺(tái) 后裝機(jī) □□臺(tái) 深部X射線機(jī) □□臺(tái)螺旋斷層治療裝置斷層臺(tái)射波刀 □□臺(tái) 中子后裝機(jī) □□臺(tái)質(zhì)子加速器 □□臺(tái) 重粒子加速器 □□臺(tái)電子回旋加速器 □□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）防護(hù)設(shè)備配備情況個(gè)人劑量報(bào)警儀□□臺(tái)，輻射巡測(cè)儀□□臺(tái)穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測(cè):是□；否□配備放療設(shè)備劑量測(cè)量的劑量儀數(shù)量□□臺(tái) 劑量掃描裝置（二維或三維水箱）□□套人員配置情況專職醫(yī)學(xué)物理人員□□□人兼職醫(yī)學(xué)物理人員□□□人醫(yī)學(xué)物理人員開展穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)的周期:（）周放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人*核醫(yī)學(xué)設(shè)備情況PET/CT（PET) □□臺(tái) （生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）SPECT/CT(SPECT) □□臺(tái) （生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）回旋加速器 □□臺(tái) （生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）伽瑪照相機(jī) □□臺(tái)（生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）注：設(shè)備臺(tái)數(shù)多于1臺(tái)的，廠家和型號(hào)依次列出，中間用逗號(hào)分隔。安裝時(shí)間精確到年。防護(hù)設(shè)備配備情況表面污染儀□□臺(tái)，放射性活度計(jì)□□臺(tái)18F自動(dòng)分裝設(shè)備□□臺(tái)（生產(chǎn)廠家：型號(hào)：）131I自動(dòng)分裝設(shè)備□□臺(tái)（生產(chǎn)廠家：型號(hào)：）防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，其他（）件，包括（）質(zhì)控穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測(cè):是□；否□質(zhì)控模體包括：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人介入放射學(xué)設(shè)備數(shù)用于介入診療的C型臂X射線機(jī)□□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）付，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛懸掛防護(hù)屏（）件，防護(hù)吊簾（）件，床側(cè)防護(hù)簾（）件床側(cè)防護(hù)屏（）件，移動(dòng)防護(hù)屏（）件人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人注：*為重點(diǎn)調(diào)查項(xiàng)目，填表人應(yīng)核對(duì)相關(guān)資料后再填寫被調(diào)查單位： 填表人： 審核人： 手機(jī)： 審核人手機(jī)： 填報(bào)時(shí)間：

附表5牙科診所不填醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展放射診療頻度調(diào)查記錄表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：診療項(xiàng)目X射線診斷介入治療（人次）放射治療（人）核醫(yī)學(xué)常規(guī)X射線診斷（人次）CT診斷（人次）其他（人次）診斷（人次）治療（人）年度結(jié)果項(xiàng)目承擔(dān)機(jī)構(gòu)： 填表人： 手機(jī)號(hào)碼： 填報(bào)時(shí)間： 注：1.本表在采集醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的資料匯總后填，不含牙科診所。2.常規(guī)X射線診斷指屏片和透視、CR、DR、胃腸機(jī)、碎石機(jī)、骨密度儀等檢查；CT診斷不包括CT定位；乳腺攝影、牙科攝影等列入其他。若一人進(jìn)行多部位檢查則每部位算一次。3.