帕金森病診斷和鑒別診斷

帕金森病診斷和鑒別診斷陳彪首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院帕金森病的臨床特點(diǎn)靜止性震顫運(yùn)動(dòng)緩慢肌張力增高姿勢(shì)平衡障礙帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)病癥。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對(duì)稱性。情緒沖動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢(shì)性、動(dòng)作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動(dòng)遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差運(yùn)動(dòng)緩慢指病人有〔1〕運(yùn)動(dòng)起動(dòng)困難和〔2〕動(dòng)作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對(duì)左旋多巴治療反響好運(yùn)動(dòng)緩慢的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥〞“面具臉〞手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語減少，語音消沉、單調(diào)。肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)作困難。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高?！般U管樣強(qiáng)直〞、“齒輪樣強(qiáng)直〞。姿勢(shì)平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗(yàn)提示疾病已進(jìn)入中晚期Posturalinstability帕金森病的非運(yùn)動(dòng)病癥精神病癥： 抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，冷淡，睡眠障礙自主神經(jīng)病癥： 便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙： 麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙帕金森病的病理生化改變黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失〔50－70％〕以及膠質(zhì)細(xì)胞增生。路易氏〔Lewy〕小體：胞槳內(nèi)園形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量突觸核蛋白。紋狀體多巴胺含量顯著減少〔80－99％〕。該生化異常與臨床病癥的嚴(yán)重程度成正比。進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。帕金森病病理改變Whatfeaturehaveyouobserved?Asymmetriclesions帕金森病病變

首先在腦內(nèi)開始嗎？

吸收毒素？？吸入毒素？？黑質(zhì)并不是首先受影響的部位BraakStagesofCNSPathologyforPD定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河稍蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它病癥的一組神經(jīng)變性疾病。帕金森病綜合征分類〔1〕原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)藥物引起〔抗精神病藥〕感染〔腦炎、梅毒〕代謝性〔肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂〕結(jié)構(gòu)性〔腦腫瘤、腦積水、腦外傷〕中毒性〔CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP〕血管性〔動(dòng)脈硬化〕帕金森病綜合征分類〔2〕帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進(jìn)行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統(tǒng)萎縮〔Multiplesystematrophy，MSA〕紋狀體黑質(zhì)變性〔Striatonigraldegeneration，SND〕Shy-Drager綜合征〔SDS〕橄欖橋腦小腦萎縮〔Olivopontocerebellaratrophy，OPCA〕皮層基底節(jié)變性〔Corticobasaldegeneration,CBD〕彌散型露易小體病〔DiffuseLewybodydisease,LBD〕血管性帕金森綜合征由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征〔如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等〕起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大左旋多巴制劑一般無效帕金森疊加綜合征：進(jìn)行性核上性麻痹〔Progressivesupranuclearpalsy,PSP〕1964年由Steele等首先描述。病理以分布于腦干和基底節(jié)的大量神經(jīng)纖維纏節(jié)和神經(jīng)纖維網(wǎng)線〔neuropilthreads〕為特征。55到70歲發(fā)病，常常以姿勢(shì)平衡障礙和跌倒為首發(fā)病癥，往往向后跌倒—“火箭征〞，隨后出現(xiàn)構(gòu)音障礙和運(yùn)動(dòng)緩慢，往往是雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。半數(shù)以上的病人很快出現(xiàn)認(rèn)知障礙，可有個(gè)性的改變，包括情感冷淡和抑郁。特征性的核上性共視運(yùn)動(dòng)障礙以及呆視、眼瞼關(guān)閉緩慢和不眨眼，有“驚恐面容〞。肌強(qiáng)直以中軸軀干性肌強(qiáng)直為主。病癥對(duì)左旋多巴制劑治療無效或療效差，病情進(jìn)展快。MRI：中腦和三腦室周圍萎縮以及四疊體變薄。帕金森疊加綜合征：多系統(tǒng)萎縮〔Multiplesystematrophy，MSA〕共同的病理改變包括神經(jīng)元喪失，膠質(zhì)細(xì)胞增生，和特征性的小膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)包涵體〔Oligodendroglialcytoplasmicinclusions，GCIs〕。多在50后發(fā)病，多為雙側(cè)不對(duì)稱性，可表現(xiàn)有錐體外系、錐體系、小腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)損害的病癥。早期，往往有性功能減退，小便失禁和打鼾。很早就會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)和平衡功能障礙以及共濟(jì)失調(diào)，但一般不會(huì)有動(dòng)作緩慢，震顫主要為姿勢(shì)性。磁共振成像或CT掃描可見到小腦和腦干萎縮，也可發(fā)現(xiàn)T2腦橋和殼核出現(xiàn)低密度影，尤其是出現(xiàn)殼核與蒼白球密度比值倒置對(duì)診斷有幫助意義。帕金森疊加綜合征：多系統(tǒng)萎縮〔Multiplesystematrophy，MSA〕紋狀體黑質(zhì)變性〔Striatonigraldegeneration，SND〕以帕金森病綜合征為主要表現(xiàn)Shy-Drager綜合征〔SDS〕以自主植物神經(jīng)系統(tǒng)損害病癥為特征橄欖橋腦小腦萎縮〔Olivopontocerebellaratrophy，OPCA〕以小腦病變體征為特點(diǎn)紋狀體黑質(zhì)變性臨床表現(xiàn)與帕金森病難以鑒別鑒別主要靠病理診斷左旋多巴療效差Shy-Drager綜合征帕金森病癥，但對(duì)L-dopa反響不佳有體位性低血壓自主神經(jīng)病癥，大小便失禁、無汗、肢體遠(yuǎn)端小肌肉萎縮小腦、錐體束病癥5年內(nèi)開展迅速，發(fā)病病癥對(duì)稱橄欖橋小腦萎縮除帕金森病癥外，多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦和腦橋病癥影像學(xué)檢查多有特征性改變血谷氨酸脫氫酶活性降低在遇到以下情況時(shí)，須考慮MSA：男性性功能減退；早期出現(xiàn)嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的體位性眩暈和暈厥；小便失禁或尿潴留，尤其是在未使用左旋多巴制劑時(shí)；錐體束損害表現(xiàn)，如腱反射亢進(jìn)和病理征；小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼震；夜間睡眠性呼吸障礙；常有惡夢(mèng)，性感釋放等病癥；早期出現(xiàn)嚴(yán)重的說話和吞咽障礙；且為爆破樣發(fā)音；中、晚期病人已有嚴(yán)重行步困難，而必須靠輪椅代步；對(duì)左旋多巴制劑治療的反響較差帕金森疊加綜合征：皮層基底節(jié)變性〔Corticobasaldegeneration,CBD〕1968年首先由Rebeiz描述，病理改變包括特征性皮層“氣球樣〞神經(jīng)元〔balloonedneurons〕、Tau蛋白染色陽性的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞包含體以及神經(jīng)纖維纏節(jié)等。常以單側(cè)上肢笨拙、僵硬、陣攣和感覺異常為首發(fā)病癥；失用癥：病人無法模仿特定的手式，抱怨無法控制自己的手；額葉皮質(zhì)感覺損害：關(guān)節(jié)位置覺和輕觸覺喪失肌陣攣，尤其在輕微刺激后；核上性共視運(yùn)動(dòng)障礙肌張力不全：握手反射MRI發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱性側(cè)腦室萎縮以及額頂葉溝回增寬左旋多巴制劑治療無效彌散型露易小體病〔DiffuseLewybodydisease,DLB〕包括彌漫性露易小體病〔DiffuseLewybodydisease〕、露易小體癡呆〔Lewybodydementia〕和老年性癡呆露易小體型〔LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease〕三種疾病。先出現(xiàn)癡呆，然后逐漸出現(xiàn)帕金森病的表現(xiàn)顳頂葉損害而出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，包括記憶、語言和視空間覺障礙病人的病癥往往呈波動(dòng)性的特點(diǎn)，異常和正常狀態(tài)交替出現(xiàn)約80%的病人可出現(xiàn)視幻覺56歲，進(jìn)展性肌張力增高，右手使用不靈活。行走困難，易跌到，發(fā)音不清。有共視障礙，頸肌張力高，有皮層感覺障礙。提示帕金森疊加綜合征的病癥和體征無靜止性震顫左旋多巴治療效果差小腦和植物神經(jīng)功能障礙眼球共視運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)行為功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能檢查眼共視運(yùn)動(dòng)障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運(yùn)動(dòng)緩慢：對(duì)指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在至少兩個(gè)以下主征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢(shì)性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有以下體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。病癥的非對(duì)稱性、對(duì)左旋多巴治療有效確診依賴于病理診斷帕金森病的UK腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟Ⅰ：帕金森病癥的診斷運(yùn)動(dòng)減少： 隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢， 疾病進(jìn)展后重復(fù)性動(dòng)作的速度及幅度均低。至少符合下述一項(xiàng)： A.肌肉強(qiáng)直 B.靜止性震顫〔4－6Hz〕 C.直立不穩(wěn)〔非原發(fā)性視覺，前庭功能， 腦功能及本體感受功能障礙造成〕步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，后逐步出現(xiàn)帕金森病癥反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運(yùn)動(dòng)障礙在病癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性〔Babinski+〕CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效〔除外吸收障礙〕接觸過MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn)確診為帕金森病需要至少符合以下3項(xiàng)以上：?jiǎn)蝹?cè)起病靜止性震顫疾病逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反響良好〔70-100％〕應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上〔含5年〕臨床病程10年以上〔含10年〕帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分I期：?jiǎn)蝹?cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢(shì)平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期：病人生活完全不能自理，必須臥床因跌倒而就診和在疾病早期出現(xiàn)跌倒；對(duì)左旋多巴治療的反響性差；對(duì)稱起??；快速進(jìn)展：在3年內(nèi)Hoehn&Yahr分期到達(dá)3無震顫；合并自主神經(jīng)功能障礙：尿急/尿失禁、大便失禁，尿潴留需導(dǎo)尿、持續(xù)的勃起功能障礙或病癥性體位性低血壓；嗅覺功能檢查可以鑒別PD和PSP、PD和CBD，但是無法鑒別PD和MSA。在疾病早期有以下臨床特點(diǎn)提示PDS對(duì)于新診斷的PD病例，起病晚和首發(fā)病癥為肌強(qiáng)直/運(yùn)動(dòng)緩慢可以預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)病癥進(jìn)展更快。男性病例、存在相關(guān)的共患疾病〔卒中、聽覺障礙和視覺受損〕和有姿勢(shì)不穩(wěn)/步態(tài)困難可能預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)病癥的快速進(jìn)展。存在震顫可能提示病程經(jīng)過更為良性和在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)左旋多巴治療有效。起病晚且首發(fā)病癥為運(yùn)動(dòng)緩慢/強(qiáng)直可以預(yù)測(cè)早期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和癡呆。起病晚、癡呆和對(duì)多巴類藥物反響性下降可能預(yù)測(cè)患者更早需人照料以及生存率下降。新發(fā)帕金森病的預(yù)后指標(biāo)PD治療原那么改善病人運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能----康復(fù)增加神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能-----對(duì)癥治療阻斷神經(jīng)細(xì)胞的變性和死亡----治愈帕金森病治療方法藥物治療抗膽堿能藥物：安坦促多巴胺釋放藥物：金鋼烷胺左旋多巴類制劑：美多巴、息寧多巴胺受體沖動(dòng)劑：溴隱停、協(xié)良行、泰舒達(dá)、普拉克索〔森福羅〕B型單胺氧化酶抑制劑：咪哆吡、司吉寧兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：柯丹腦保護(hù)劑？：VitE、CoQ10外科治療毀損術(shù)〔蒼白球或丘腦〕腦深部刺激術(shù)〔DBS〕干細(xì)胞治療基因治療多巴胺的合成和代謝DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpine柯丹PargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體沖動(dòng)劑早期患者何時(shí)開始病癥治療？決定早期病人治療時(shí)應(yīng)考慮的因素疾病的嚴(yán)重程度功能受損的程度日常生活受影響的程度病人的年齡合并癥藥物耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期治療后出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)初始治療選擇:老齡病人的考慮治療時(shí)間可能相對(duì)較短出現(xiàn)長(zhǎng)期藥物合并癥風(fēng)險(xiǎn)較小出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用藥防止使用鎮(zhèn)靜安眠藥初始治療選擇:年輕病人的考慮治療的時(shí)間可能較長(zhǎng)出現(xiàn)長(zhǎng)期藥物合并癥風(fēng)險(xiǎn)大病人往往有較大的家庭和社會(huì)責(zé)任單用多巴胺受體沖動(dòng)劑工作需要可選用Levodopa，但劑量要小使用可能有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物常見死因肺部感染泌尿道感染肺栓塞

由于跌倒或骨折帶來的合并癥左旋多巴時(shí)代前后病人的預(yù)期壽命廣泛臨床使用左旋多巴制劑后：病人實(shí)際壽命與預(yù)期壽命無顯著的差別廣泛臨床使用左旋多巴制劑前：病人實(shí)際壽命與預(yù)期壽命有顯著的差別謝謝！門診時(shí)間：周五上午pbchan動(dòng)障礙病的定義錐體外系疾?。篍xtrapyramidaldiseases由于腦基底節(jié)或黑質(zhì)結(jié)構(gòu)功能紊亂導(dǎo)致的以隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾?。篗ovementDisorders發(fā)生于意識(shí)清醒病人的隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病的特點(diǎn)通常與基底節(jié)或多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能紊亂有關(guān)；臨床上導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，而非運(yùn)動(dòng)能力本身；故肌力、感覺和小腦一般不受影響；臨床上主要表現(xiàn)為：肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過多所致的異常不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少所致的運(yùn)動(dòng)貧乏兩大類；所有不自主運(yùn)動(dòng)受病人精神狀態(tài)影響，緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。不自主運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)障礙或異動(dòng)癥〔dyskinesia〕震顫〔tremor)舞蹈征(chorea)肌張力障礙(dystonia)抽動(dòng)癥〔Tic〕投擲癥〔Ballism〕手足徐動(dòng)癥(athetosis)不自主運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)障礙或易動(dòng)癥〔Dyskinesia〕可指任何類型的不自主運(yùn)動(dòng)障礙。但通常指較復(fù)雜的舞蹈樣、手足徐動(dòng)癥或肌張力障礙常發(fā)生于長(zhǎng)期使用抗精神病藥后發(fā)生的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardivedyskinesia，TD)或長(zhǎng)期使用左旋多巴后舞蹈征〔chorea〕在希臘文中指跳舞；表現(xiàn)為快速、不規(guī)那么的、主要影