貧困山區(qū)肺結(jié)核患者實(shí)施交通補(bǔ)助的依從性研究

貧困山區(qū)肺結(jié)核患者實(shí)施交通補(bǔ)助的依從性研究

慢性阻塞性肺病是一種長期致病性疾病，長期損害人類健康。現(xiàn)在，它在世界范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。為使結(jié)核病得到有效控制,我國政府下發(fā)了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001-2010年)》,并積極推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。由于結(jié)核病是一種慢性傳染病,其治療療程較長,肺結(jié)核患者往往不能堅(jiān)持治療,同時(shí)我市地理環(huán)境以山區(qū)為主,特別是在廣大農(nóng)村邊遠(yuǎn)山區(qū),因交通不便、經(jīng)濟(jì)困難、防治知識(shí)的缺乏等影響,導(dǎo)致肺結(jié)核患者隨訪率低、不規(guī)則治療率高、治愈率低。良好的治療依從性是有效控制結(jié)核病和減少肺結(jié)核病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,為了加強(qiáng)肺結(jié)核患者的治療管理,提高患者治愈率,在WX縣為新涂陽肺結(jié)核患者提供隨訪查痰和取藥的交通補(bǔ)助,評(píng)價(jià)交通補(bǔ)助對(duì)患者治療依從性改善的效果。1材料和方法1.1涂陽患者的發(fā)現(xiàn)、痰檢及治療轉(zhuǎn)歸收集WX縣2007年4-9月(交通補(bǔ)助前)新涂陽患者的發(fā)現(xiàn)、痰檢及治療轉(zhuǎn)歸等情況的基線資料;2008年4月1日(交通補(bǔ)助后)起對(duì)連續(xù)收集的200例新確診涂陽患者進(jìn)行問卷調(diào)查。1.2方法1.2.1基礎(chǔ)研究統(tǒng)計(jì)WX縣2007年4-9月的217例新涂陽肺患者2、5、6月末痰檢率、按時(shí)取藥率、治療完成率及治愈率。1.2.2交通補(bǔ)助的實(shí)施方法通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)觀察,以及訪談相關(guān)人物,包括結(jié)防機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、門診醫(yī)務(wù)人員、肺結(jié)核患者等,了解當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)及交通狀況,確定對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施交通補(bǔ)助的具體方法。對(duì)于城鎮(zhèn)內(nèi)新涂陽患者根據(jù)市內(nèi)公交車費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)助,共4~5次;對(duì)于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新涂陽患者,則根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與城區(qū)的距離遠(yuǎn)近,制定交通費(fèi)報(bào)銷里程標(biāo)準(zhǔn),每次補(bǔ)助往返或單程費(fèi)用,共4~5次。實(shí)行補(bǔ)助政策的時(shí)間為患者的治療時(shí)間(6個(gè)月)。1.2.3交通補(bǔ)助前后相關(guān)自動(dòng)指標(biāo)的比較分析建立肺結(jié)核患者的隨訪隊(duì)列,對(duì)2008年4月起連續(xù)收集的200例新涂陽患者實(shí)施交通補(bǔ)助并填寫個(gè)案調(diào)查表,比較分析實(shí)行交通補(bǔ)助前后該地區(qū)的相關(guān)肺結(jié)核患者治療的有關(guān)指標(biāo),包括:(1)患者2、5、6月末痰檢率;(2)患者按時(shí)取藥率;(3)患者治愈率。1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1涂陽患者的職業(yè)構(gòu)成情況2007年4-9月登記的217例新涂陽患者與2008年4月起入選的200例新涂陽患者年齡、職業(yè)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.846,P=0.6787;χ2=2.1418,P=0.5435),居住地離結(jié)防機(jī)構(gòu)距離中位數(shù)分別為37、37,經(jīng)秩和檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.0698,P=0.1502)。2.2干預(yù)前后,治療5春季查痰率以及痰菌陰轉(zhuǎn)率變化2007年4-9月登記的新涂陽患者治療2月末查痰率為63.1%,痰菌陰轉(zhuǎn)率為59.0%;2008年4月起發(fā)現(xiàn)的200例新涂陽患者治療2月末查痰率為96.0%,痰菌陰轉(zhuǎn)率為88.5%;在課題干預(yù)前后,治療2月末查痰率、痰菌陰轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.523,P<0.05;χ2=46.149,P<0.05)。2007年4-9月登記的新涂陽患者治療5月末查痰率為95.9%,痰菌陰轉(zhuǎn)率為95.9%;2008年4月起發(fā)現(xiàn)的200例新涂陽患者治療5月末查痰率為98.5%,痰菌陰轉(zhuǎn)率為96.0%;在課題干預(yù)前后,治療5月末查痰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.756,P<0.05),而痰菌陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006,P>0.05)。2007年4-9月登記的新涂陽患者治療6月末查痰率為97.7%,痰菌陰轉(zhuǎn)率為96.8%;2008年4月起發(fā)現(xiàn)的200例新涂陽患者治療6月末查痰率為99.0%,痰菌陰轉(zhuǎn)率為96.0%;在課題干預(yù)前后,治療6月末查痰率、痰菌陰轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.004,P>0.05;χ2=2.304,P>0.05;表1)。2.3取藥時(shí)間及出藥率2007年4-9月登記的新涂陽患者應(yīng)取藥次數(shù)為889次,實(shí)際取藥次數(shù)(按時(shí)取藥指在預(yù)約取藥時(shí)間前或延后取藥不超過3d)為581次,按時(shí)取藥率為65.4%;2008年4月起發(fā)現(xiàn)的200例新涂陽患者應(yīng)取藥次數(shù)為963次,實(shí)際取藥次數(shù)為958次,按時(shí)取藥率為99.5%;在課題干預(yù)前后,患者按時(shí)取藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.833,P<0.05)。2.4患者發(fā)生率2007年4-9月登記的新涂陽患者治愈率為96.8%,2008年4月起發(fā)現(xiàn)的200例新涂陽患者治愈率為96.0%,在課題干預(yù)前后,患者治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.174,P>0.05;表2)。3交通補(bǔ)助有助于提高患者治療依從性和療效WX縣是國家級(jí)貧困縣之一,經(jīng)濟(jì)條件較差,2008年全縣生產(chǎn)總值23.56億元,人均GDP為5381元,全縣地理環(huán)境以山區(qū)為主,最遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣城157km,最遠(yuǎn)住戶距縣城250km以上。該縣結(jié)核病疫情較嚴(yán)重,2000年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示其結(jié)核病患病率高達(dá)1145.8/10萬,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國平均水平。貧困與結(jié)核病有著密不可分的關(guān)系,結(jié)核病是我國農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。有專家提到貧窮是導(dǎo)致結(jié)核病人治療依從性差的重要原因,而治療依從性差多表現(xiàn)為不規(guī)則治療、中斷治療或間斷治療,在中斷治療或間斷治療的患者中有45%的原因是結(jié)防機(jī)構(gòu)離居住地太遠(yuǎn)而不能支付交通費(fèi),或者是身體太虛弱不能步行到結(jié)防機(jī)構(gòu)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在隨訪治療過程中為就診的新涂陽患者發(fā)放一定金額的交通補(bǔ)助提高了患者治療前期的依從性。提示為結(jié)核病患者發(fā)放交通補(bǔ)助,在一定程度上有助于患者按時(shí)取藥和復(fù)查,與宿昆等研究一致。楊光京等對(duì)四川地區(qū)結(jié)核病患者,采用生存分析統(tǒng)計(jì)方法中的Lifetable法估算患者堅(jiān)持治療時(shí)間的累計(jì)生存概率,結(jié)果顯示隨著治療時(shí)間的延長,患者堅(jiān)持治療率有降低趨勢(shì),初治患者堅(jiān)持治療時(shí)間中位數(shù)為5.146個(gè)月;并發(fā)現(xiàn)由于文化程度較低等原因,部分患者往往在治療過程中感覺癥狀減輕或無癥狀便中途停藥或間斷服藥,因此雖然按時(shí)取藥和復(fù)查,但可能沒有規(guī)則服藥,也會(huì)對(duì)患者的治愈率有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)治療后期患者治療依從性和治愈率沒有顯著性提高。依從性問題不僅是醫(yī)療行為,還屬于社會(huì)醫(yī)學(xué)范疇,需要醫(yī)務(wù)人員、患者、社會(huì)等各方共同參與。為患者提供交通補(bǔ)助,雖然對(duì)改善患者的醫(yī)療行為(按時(shí)取藥和復(fù)查)有一定促進(jìn)作用,但要真正保證患者規(guī)則服藥,達(dá)到治愈目的,需要結(jié)合其他措施綜合實(shí)施。一是真正落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生)或患者家庭成員參與到對(duì)患者督導(dǎo)直接面視下服藥(以下簡稱DOT),在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、