關(guān)于中風(fēng)主癥的思考

關(guān)于中風(fēng)主癥的思考

《中醫(yī)內(nèi)科》東盟規(guī)劃教材（中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003年1月第一版）。以下簡(jiǎn)稱“規(guī)劃教材”）已經(jīng)使用近3年，在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該教材重視中醫(yī)理論的傳承、重視汲取歷版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的優(yōu)點(diǎn)和當(dāng)代研究成果、重視名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的介紹，在臨床實(shí)踐性和時(shí)代性等方面較為突出，同時(shí)在編寫(xiě)體例方面也有所變化。但在教學(xué)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，以下僅就“中風(fēng)”一節(jié)中的幾個(gè)問(wèn)題提出幾點(diǎn)看法。不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)。1中風(fēng)主要癥狀“規(guī)劃教材”在本節(jié)開(kāi)篇提出中風(fēng)以“卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼?斜，語(yǔ)言不利”為主癥。驗(yàn)之臨床感到有3個(gè)問(wèn)題需要斟酌。1.1不同的主癥，不可排列于首要主癥中風(fēng)猝然“昏仆，不省人事”時(shí)有兩個(gè)需要鑒別的病證，即厥證與癇證。猝然“昏仆，不省人事”是中風(fēng)、厥證、癇證三病共同之處，是需要鑒別的癥狀，而借以鑒別的主癥是“半身不遂，偏身麻木，口眼?斜，語(yǔ)言不利”?；杵图热徊皇侵酗L(fēng)的必見(jiàn)癥狀，那么也就不應(yīng)作為首要主癥，縱然作為主癥，似乎不宜排列于首位。這在國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）中已有體現(xiàn)。1.2口癲“神識(shí)覺(jué)”“口眼?斜”與“口舌歪斜”都是傳統(tǒng)中風(fēng)的主癥，但是“口眼?斜”主要見(jiàn)于外風(fēng)病證，如“規(guī)劃教材”在談到中風(fēng)與口僻的鑒別時(shí)指出“口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎、言語(yǔ)不清?！敝酗L(fēng)應(yīng)以“口舌歪斜”為多見(jiàn)，驗(yàn)之臨床亦確實(shí)如此。國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）中風(fēng)病“主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身感覺(jué)異常、口舌歪斜?！痹诹妗吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中就已經(jīng)對(duì)此作了準(zhǔn)確的描述。1.3中風(fēng)病“偏身亞麻”的臨床應(yīng)用六版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在論述中風(fēng)主癥時(shí)都有“偏身麻木”這一癥狀。國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）中風(fēng)病“主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身感覺(jué)異常、口舌歪斜。”中風(fēng)病出現(xiàn)“偏身麻木”的概率極高，“規(guī)劃教材”在中風(fēng)主癥中缺少“偏身麻木”一癥難以得到文獻(xiàn)支持，也與臨床不符。該教材在診斷依據(jù)中又提到“具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見(jiàn)眩暈，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等?！憋@然，“規(guī)劃教材”在開(kāi)篇就丟掉“偏身麻木”或偏身感覺(jué)異常似屬不妥。2中氣病機(jī),中實(shí)中風(fēng)病有中經(jīng)絡(luò)與中臟腑之分由來(lái)已久，醫(yī)家之間已經(jīng)形成共識(shí)、約定俗成?！耙?guī)劃教材”也引用了這一觀點(diǎn)。“由于病位淺深、病情輕重的不同，又有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別?！辈⑶以诓∫虿C(jī)、鑒別診斷、辨證論治等項(xiàng)下多次使用“中經(jīng)絡(luò)”和“中臟腑”。然而，在325頁(yè)卻出現(xiàn)了“中腑臟”的標(biāo)題。這樣以來(lái)，就出現(xiàn)了“中臟腑”與“中腑臟”兩種術(shù)語(yǔ)。如此，既與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和表達(dá)方法不符；同時(shí)，也不符合一般的寫(xiě)作體例。3“中穴”項(xiàng)下“痰熱模擬”痰熱腑實(shí)證是20世紀(jì)80年代以來(lái)中風(fēng)病臨床研究的重要成果，六版教材已經(jīng)引用，同時(shí)有大量文獻(xiàn)報(bào)道論證支持，“規(guī)劃教材”引用本證候無(wú)疑是正確的。但是，將痰熱腑實(shí)證歸類(lèi)于“中腑臟”項(xiàng)下，則值得商榷。痰熱腑實(shí)證具有三大特征，即舌苔黃膩、脈弦滑、便秘。驗(yàn)之臨床，無(wú)論中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑都可以見(jiàn)到“痰熱腑實(shí)證”，但屬于中經(jīng)絡(luò)者似乎更多。將痰熱腑實(shí)證列于“中腑臟”項(xiàng)下與臨床不盡相符。此外，“規(guī)劃教材”在描述痰熱腑實(shí)證的癥狀時(shí)這樣說(shuō)“素有……伴腹脹，便秘……”如果沒(méi)有“腹脹，便秘”，就不能稱其為痰熱腑實(shí)證。故文中似不當(dāng)用“伴”字。4選擇和服用藥物的幾個(gè)問(wèn)題4.1．涼肝熄風(fēng)法“規(guī)劃教材”在痰火瘀閉證時(shí)例舉的代表方是“羚羊鉤藤湯”（當(dāng)是羚角鉤藤湯，作者注）?？加岣酢锻ㄋ讉摗贩Q羚角鉤藤湯為涼肝熄風(fēng)法，則知本方長(zhǎng)于涼肝熄風(fēng)，兼能清熱化痰，但弱于化痰，更弱于豁痰開(kāi)竅，適宜于肝經(jīng)風(fēng)火熾盛證，對(duì)痰火壅盛證則非其所宜。而《通俗傷寒論》之玳瑁郁金湯能“清宣包絡(luò)痰火”，兩方合用則恰合于痰火瘀閉之證。何秀山注玳瑁郁金湯時(shí)曰：“邪熱內(nèi)陷包絡(luò)，則神昏譫語(yǔ)，甚則不語(yǔ)如尸，阻塞心與腦神氣出入之清竅……此為開(kāi)竅透絡(luò)，滌痰清火之良方?！?.2膽南星，上疊清推進(jìn)“規(guī)劃教材”“中腑臟”之痰濁瘀閉證治法為“化痰熄風(fēng)，宣郁開(kāi)竅，”代表方為滌痰湯。常用藥“……郁金、菖蒲、膽星豁痰開(kāi)竅”。細(xì)查本證臨床表現(xiàn)“除上述閉證的癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎塞盛，苔白膩，脈沉滑緩”。病機(jī)為“痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞”。此證屬陰閉，治法當(dāng)用溫開(kāi)，膽南星苦寒，似不當(dāng)用于痰濁壅盛之證，此是常理?！耙?guī)劃教材”附錄“常用方劑”：滌痰湯（《濟(jì)生方》），但遍查《濟(jì)生方》卻未見(jiàn)是方，僅見(jiàn)“導(dǎo)痰湯”，其方中所用南星為制南星，而非今之膽南星。滌痰湯最早見(jiàn)于明·方賢等所著《奇效良方》，方中所用南星為制南星，亦非今之膽南星。膽南星始載于李時(shí)珍《本草綱目》，這比《奇效良方》晚了數(shù)十年。然而，中醫(yī)醫(yī)藉中也確有用膽南星之滌痰湯，見(jiàn)于《外科正宗·肺癰主治方》，其處方組成亦與《奇效良方》之滌痰湯有所不同。自五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》起就存在上述問(wèn)題，迄今已經(jīng)有20余年，企盼盡快還其本來(lái)面目。4.3中風(fēng)病、內(nèi)風(fēng)下藥解語(yǔ)丹由白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草成。“規(guī)劃教材”指出其功效為“祛風(fēng)化痰活絡(luò)”。中風(fēng)病屬于內(nèi)風(fēng)致中者良多，內(nèi)風(fēng)治當(dāng)熄風(fēng)，而不當(dāng)“祛風(fēng)”。方中防風(fēng)、羌活借其辛潤(rùn)以作通絡(luò)之用。其中羌活《藥性論》謂其“治賊風(fēng)，失音不語(yǔ)……”，但是在教材的“常用藥”中卻不見(jiàn)了羌活。4.4補(bǔ)陽(yáng)還五湯之通，通利三焦“規(guī)劃教材”解釋補(bǔ)陽(yáng)還五湯中黃芪的功效是“補(bǔ)氣以養(yǎng)血”。補(bǔ)氣無(wú)疑能夠養(yǎng)血，但本證病機(jī)是“氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹”。顯然，治法應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)氣活血，或曰益氣活血，這既是補(bǔ)陽(yáng)還五湯全方的宗旨，也應(yīng)當(dāng)是重用黃芪的目的。自王清任創(chuàng)制補(bǔ)陽(yáng)還五湯以來(lái)，多數(shù)醫(yī)家持此觀點(diǎn)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中的解釋是：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……人行?dòng)坐轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻獨(dú)馑?，則無(wú)力……無(wú)氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂?！敝赜命S芪要在補(bǔ)氣，自不待言。其實(shí)，黃芪用至四兩，其功用決不是單純的補(bǔ)氣一途。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“黃芪味甘微溫。主治癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！薄侗窘?jīng)疏證》云:“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通。所謂源清流自潔也?！倍y(tǒng)觀歷代醫(yī)家用黃芪所治諸病證，雖以虛證為主，但于邪氣壅滯之證用黃芪者亦不乏其例。如癰疽、敗瘡、水腫之類(lèi)皆是。黃芪甘溫益氣補(bǔ)虛，正氣旺盛，可以轉(zhuǎn)運(yùn)疏……壅滯之邪氣，此由補(bǔ)而得通。中風(fēng)病用黃芪益氣以活血化瘀即是。黃芪重用，可以宣通，藥物的功效與劑量有著密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“味厚則泄……薄則通?！秉S芪甘溫，用量重則氣味具厚，因而有宣通走泄之性，正如古代醫(yī)家在闡釋藥物用量與功效的關(guān)系時(shí)所云“少用則壅滯，多用則宣通”。因此，補(bǔ)陽(yáng)還五湯黃芪用至4兩，就絕非補(bǔ)氣所能解釋清楚的，在補(bǔ)益之中尚具宣通之力。黃芪于補(bǔ)氣之中，又具宣通之力，補(bǔ)氣可以生血、養(yǎng)血，補(bǔ)氣又能鼓舞氣血、行血化瘀；宣通則能通利氣血經(jīng)脈。5教材標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題作為一門(mén)學(xué)科，對(duì)其研究的對(duì)象進(jìn)行分類(lèi)是必不可少的內(nèi)容，分類(lèi)是使研究趨向規(guī)范化的首要條件?！耙?guī)劃教材”在這方面存在一些問(wèn)題。5.1與“中藥中藥”的關(guān)系國(guó)家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定了中醫(yī)病證診療規(guī)范，同時(shí)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》都在采用這一標(biāo)準(zhǔn)，而作為“普通高等教育‘十五’國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材、新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材”的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是否應(yīng)與這些標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范一致呢？5.2疾病病位方面對(duì)中風(fēng)的主癥“口舌歪斜”與“口眼歪斜”混用。如，在診斷依據(jù)和風(fēng)痰入絡(luò)證、風(fēng)陽(yáng)上擾證、風(fēng)痰瘀阻證為“口眼歪斜”，而在痰熱腑實(shí)證則為“口舌歪斜”?！翱谏嗤嵝薄迸c“口眼歪斜”所提示的疾病病位與病性是有極大差別的，不應(yīng)混淆。何況在鑒別診斷中已經(jīng)將以“口眼歪斜”為主癥的口僻除外。5.3牛視頻、公藤、山茗肉“規(guī)劃教材