腦膿腫的臨床診治特點(diǎn)及預(yù)后情況分析

腦膿腫的臨床診治特點(diǎn)及預(yù)后情況分析

腦囊腫是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染疾病，在衛(wèi)生條件差的非發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率很高。如果誤用或治療不充分，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和死亡。本文總結(jié)分析了我科從2000年3月至2012年6月收治的88例腦膿腫的診治情況,現(xiàn)報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1大學(xué)生臨床療效男66例,女22例,年齡3~77歲,平均34歲。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱25例,顱壓高36例,癲癇11例,意識障礙5例,局灶性癥狀24例。感染來源及膿腫位置見表1。1.2增強(qiáng)后局限性和增強(qiáng)環(huán)不均勻均行CT或MR掃描,頭顱CT多表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚的片狀低密度灶,增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化,少數(shù)膿腫的增強(qiáng)環(huán)不均勻。MR病灶表現(xiàn)一般為圓形或類圓形的短T1長T2信號影,周圍見片狀長T2信號影,增強(qiáng)后病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化,強(qiáng)化壁均勻光滑,無明顯壁結(jié)節(jié)。膿腫直徑1~8cm。1.4ct和mr檢查單純藥物治療16例,經(jīng)驗性選擇能透過血腦屏障的抗生素,頭孢曲松、頭孢噻肟、甲硝唑,萬古霉素等,多采用兩種以上抗生素聯(lián)用,根據(jù)患者癥狀及體征,每1~2周行CT或者M(jìn)R監(jiān)測膿腫變化,治療時間4~6周,其中2例經(jīng)藥物治療2周后病情加重改行手術(shù)治療。立體定向穿刺引流23例,術(shù)中運(yùn)用抗菌素水沖洗膿腔直至清亮,術(shù)后留置引流管1~2d,繼續(xù)抗菌素水沖洗。其中1例行2次穿刺引流,1例反復(fù)行4次引流,2例引流失敗后改行開顱切除。開顱切除49例,術(shù)中結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航及超聲,保護(hù)好周圍腦組織,先抽膿縮小體積后分離切除,盡量不將膿腔壁分破,術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果靜脈運(yùn)用抗生素,培養(yǎng)陰性者聯(lián)用2~3種抗生素2~4周。2病例選擇及死亡情況本組病例中隱源性膿腫最多,占48%,其次是血源性、耳源性。膿腫多位于顳葉、額葉。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低,葡萄球菌和鏈球菌常見。本組病例經(jīng)藥物和手術(shù)治愈82例(93%),植物生存1例,死亡5例(5%)。死亡的病人中2例為先心病晚期心肺功能極差死亡,1例因有肝硬化凝血功能障礙,行穿刺引流術(shù)后繼發(fā)出血死亡,1例為多發(fā)腦膿腫,入院時已經(jīng)腦疝、呼吸、血壓不穩(wěn),未能手術(shù)死亡。1例因術(shù)前腦疝,基礎(chǔ)疾病多,術(shù)后未能好轉(zhuǎn)死亡。2例開顱切除術(shù)后1月復(fù)發(fā),再次手術(shù)切除后治愈。3腦水腫的影像學(xué)檢查大部分腦膿腫都是繼發(fā)于其它部位感染灶,通過直接蔓延或者血行播散所致。膿腫的位置和易感因素可能為膿腫的來源提供線索,致病菌往往因感染源不同而異。單一細(xì)菌感染是最常見的,但混合性感染也不容忽視,張建寧等報道混合性感染占31.8%,本組病例中培養(yǎng)為混合性感染占7%。故在臨床經(jīng)驗性使用抗生素時應(yīng)注意選擇廣譜藥物或聯(lián)合用藥,特別是針對厭氧菌的藥物。本組病例中細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率低,考慮為抗生素的廣泛運(yùn)用所致,大部分病人在取得膿液標(biāo)本前已經(jīng)使用抗生素治療。本組除細(xì)菌感染外,真菌、結(jié)核桿菌、寄生蟲引起的腦膿腫各有1例,也應(yīng)提高警惕。發(fā)燒、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損是腦膿腫經(jīng)典三聯(lián)征癥狀,但不常見,本組中有感染征象的只占29%。對于感染灶明確的,如鄰近感染灶來源的腦膿腫,心源性腦膿腫等,較易診斷。但近年來隱源性腦膿腫發(fā)病率的增高,沒有明確感染征象及感染灶,診斷有一定的困難。特別是在膿腫包膜未完全形成階段,影像學(xué)上特征不明顯,較難區(qū)別于其它疾病。本組病例中有5例病人術(shù)前診斷為膠質(zhì)瘤,2例病人術(shù)前診斷為結(jié)核,1例術(shù)前診斷為腦囊蟲病,術(shù)后確診,2例病人初診為轉(zhuǎn)移瘤,通過PET/CT掃描后確診為膿腫。在少數(shù)不典型病人,常規(guī)影像學(xué)檢查難與其它疾病作出鑒別診斷,如不典型的腦膿腫與壞死囊變的腦轉(zhuǎn)移瘤,膿腫形成前與腦內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤在鑒別診斷上有一定困難。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)對鑒別腦膿腫與壞死腫瘤有重要作用。腦膿腫在DWI上為明顯高信號,膠質(zhì)瘤壞死、囊變部分呈低信號。我們認(rèn)為對于腦膿腫早期,包膜尚未形成,或者膿腫比較小,占位效應(yīng)不明顯的采用單純藥物治療,抗菌藥物應(yīng)聯(lián)合、足量,至少應(yīng)用6周以上,且應(yīng)在CT或MRI的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)變化進(jìn)行調(diào)整(如圖A)。如經(jīng)抗生素治療2周后膿腫仍有擴(kuò)大或者患者癥狀、體征加重,應(yīng)進(jìn)一步行手術(shù)治療。對于包膜完整直徑大于2.5cm的膿腫或者造成神經(jīng)功能損害的應(yīng)該行手術(shù)切除或者穿刺引流。手術(shù)方式包括立體定向、導(dǎo)航等引導(dǎo)下穿刺引流和開顱手術(shù)切除。穿刺引流具有創(chuàng)傷小,造成神經(jīng)功能缺損風(fēng)險小的特點(diǎn),對于位置較深或者功能區(qū)的膿腫,首選穿刺引流,另外,因創(chuàng)傷小,甚至在床旁局麻下都可以完成,這對于心肺功能差(如先心病)或者一般情況較差,不能承受全麻風(fēng)險的患者是較好的選擇。Muzumdar等認(rèn)為幕上半球90%的膿腫可選擇穿刺引流,很少需要開顱手術(shù),多房性膿腫及粘稠的膿腫需要開顱手術(shù)。開顱手術(shù)具有較低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn),但具有較高手術(shù)風(fēng)險和神經(jīng)功能受損的可能。開放性顱腦損傷所致的膿腫,需開顱手術(shù)清除異物,壞死的腦組織和碎骨片,穿刺引流后膿腫不見好轉(zhuǎn)的需開顱手術(shù)切除。Federico等人報道兩種手術(shù)方式在預(yù)后和并發(fā)癥方面沒有顯著差異。我們認(rèn)為手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)每個患者具體決定,除了根據(jù)病人的一般情況,能承受手術(shù)及麻醉的風(fēng)險決定,還應(yīng)考慮膿腫的特點(diǎn)。如果膿腫的占位效應(yīng)明顯,高顱壓癥狀重,膿腫位于后顱窩或者是診斷不明確的,我們更傾向于開顱手術(shù)(如圖B)。膿腫的位置、大小、數(shù)量、膿腫形成階段、病人的年齡、神經(jīng)功能狀況都是影響治療、預(yù)后的因素。本組病例中復(fù)發(fā)有2例,均為開顱切除術(shù)后1月余,在原發(fā)部位旁邊再發(fā)膿腫。死亡的5例病人,只有1例是因為入院時已經(jīng)腦疝,錯過最佳治療時間死亡,其余4例均為基礎(chǔ)疾病死亡。1例患者為膿腫破入腦室,培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌,藥敏試驗全線耐藥,經(jīng)反復(fù)穿刺引流及鞘內(nèi)注射等積極治療,患者植物生存。Lee等報道膿腫破入腦室者有很高的病死率及致殘率,預(yù)后差。基底節(jié)區(qū)、丘腦膿腫破入腦室的發(fā)病率高,這些患者的預(yù)后差。膿腫復(fù)發(fā)的原因,一般認(rèn)為除了手術(shù)治療不徹底,有殘留的膿腔或未發(fā)現(xiàn)的小膿腫,以后逐漸擴(kuò)大引起膿腫再發(fā)外,還可能由于原發(fā)灶未處理,以致感染不斷地向顱內(nèi)侵入或手術(shù)時膿腫破損,膿液外滲而污染傷口,以致日后形成新的膿腫。所以對于有明確感染來源的腦膿腫,還應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶;對于隱源性膿腫,應(yīng)作全面的檢查找原發(fā)感染灶并