臨床藥師參與腦梗死合并肺部感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師參與腦梗死合并肺部感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腦梗死是影響我國老年人健康和生活的主要疾病之一。發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。腦梗死的患者較易合并感染,感染部位以肺部為主,同時(shí)皮膚、褥瘡和泌尿系感染也較多見,但肺部感染多是導(dǎo)致患者死亡的重要原因,感染幾率與患者的年齡、入院時(shí)腦梗死的危重程度、有無球麻痹的癥狀、既往的肺部疾病、心臟病、糖尿病史等有很大的關(guān)系。本文就藥師成功個(gè)體化監(jiān)護(hù)1例入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的腦梗死合并肺部、泌尿系感染的患者,對其用藥療效、安全性等方面予以介紹。1病例4藥物方案制訂患者為老年男性,急性起病,因間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰1年,加重4d入住我院ICU科,發(fā)熱時(shí)體溫最高達(dá)40.0℃,曾口服阿奇霉素、對乙酰氨基酚及物理降溫等未見明顯緩解而入院。既往有前列腺炎病史多年,治療后有所好轉(zhuǎn);20年前因胃潰瘍行胃大部分切除術(shù);十余年前因膀胱癌行手術(shù)治療;帕金森病病史3年;老年癡呆、腦梗死病史2年。吸煙史20余年,每*主管藥師,碩士。研究方向:臨床藥學(xué)、臨床合理用藥評價(jià)。電話2253。E-mail:wlmjlu@163.com日3~4支。入院查體:體溫36.9℃,脈搏68次/min,呼吸22次/min,血壓82/43mmHg(1mmHg=133.322Pa)。營養(yǎng)差,意識不清。肺部聽診雙肺呼吸音粗,可聞及干、濕啰音,以雙下肺及背部明顯。四肢肌強(qiáng)直,雙下肢無水腫。雙側(cè)Babinski征(+)。輔助檢查:入科后動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、肝功能、腎功能、離子等均見明顯異常;血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)3.9×109L-1↓,中性粒細(xì)胞百分比72.6%↑,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06×1012L-1↓,血紅蛋白含量96g/L↓。尿常規(guī):潛血1+、白細(xì)胞22.9/HPF↑、紅細(xì)胞5.5/HPF↑、上皮細(xì)胞7.9/HPF↑、細(xì)菌3.94/ul↑。血脂:低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B偏低。凝血常規(guī):纖維蛋白原4.76g/L↑;胸部正位片提示慢性支氣管炎、胸主動(dòng)脈硬化。結(jié)合其查體、輔助檢查結(jié)果,診斷為肺部感染、腦梗死后遺癥、尿路感染、貧血。給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧、抗感染、化痰、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持及對癥治療。2抗菌藥物使用不符合患者感染的原因病程中,患者體溫間斷有升高,一般狀態(tài)尚可,意識狀態(tài)模糊,無意識內(nèi)容,不能正常溝通。入院第1~5天,患者病情有所好轉(zhuǎn),體溫正常,肺部感染控制較好,痰量及痰液性質(zhì)無明顯變化。此間,患者的血象白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比均恢復(fù)正常,肝功提示低蛋白,腎功能和離子未見明顯異常,尿常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)較高,痰涂片未見真菌,但有較多革蘭陰性桿菌、大量革蘭陽性球菌?？紤]目前應(yīng)用的抗菌藥物磺芐西林尚可覆蓋上述可能的致病菌,可輔之以排痰以控制感染的加重。補(bǔ)充診斷:低蛋白血癥。入院第6天,痰培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)出現(xiàn)銅綠假單胞菌(第1次痰培養(yǎng)結(jié)果同時(shí)還檢出對哌拉西林/他唑巴坦敏感的陰溝腸桿菌),僅對哌拉西林/他唑巴坦敏感,但患者近幾日的治療中體溫、血象沒有明顯變化,因此考慮不是致病菌。入院第7天,患者聽診濕啰音減少,但開始發(fā)熱,給予賴氨匹林靜脈滴注后體溫恢復(fù)正常?？紤]感染加重,宜更換抗菌藥物。第8天血象開始出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高,仍發(fā)熱,胸部正位片仍提示存在肺部感染。故當(dāng)日起依據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果將抗菌藥物更換為哌拉西林/他唑巴坦,因患者腎功正常,故給予3.375g,q6h的給藥方案。更換抗菌藥物后,患者開始出現(xiàn)大便次數(shù)及便量增多(3~5次,最多達(dá)1200ml),為黃褐色稀水樣便。藥師考慮目前的排便情況及發(fā)熱,疑似出現(xiàn)了抗生素相關(guān)性腹瀉,建議加用微生態(tài)制劑及停用促胃動(dòng)力藥。但醫(yī)師考慮患者的腹瀉不僅與目前應(yīng)用的促胃動(dòng)力藥有關(guān),且與患者長期臥床肛門括約肌松弛等有關(guān),故未予采納。此外,近日尿常規(guī)見白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)仍持續(xù)上升,考慮患者長期留置尿管,發(fā)生尿路感染機(jī)會大。故每日加用慶大霉素(8萬IU)膀胱沖洗,并更換尿管。藥師建議臨床醫(yī)師留取尿培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)以明確致病菌以對癥治療。后患者血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比有所下降,尿常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)也開始有所下降。第10天,患者仍發(fā)熱,尿培養(yǎng)檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌,對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感。細(xì)菌計(jì)數(shù)>10萬cfu/ml。當(dāng)天血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比繼續(xù)有所下降,結(jié)合尿常規(guī)結(jié)果繼續(xù)給予慶大霉素膀胱沖洗,考慮目前應(yīng)用的哌拉西林/他唑巴坦尚可覆蓋此大腸埃希菌故繼續(xù)此治療。藥師結(jié)合患者的病情分析,此次患者體溫、血象升高與尿路感染的相關(guān)性較大,故一方面密切監(jiān)護(hù)感染的控制情況,一方面建議醫(yī)師可在體溫持續(xù)升高時(shí)行血培養(yǎng),并可考慮必要時(shí)將抗菌藥物升級為美羅培南或采用聯(lián)合用藥方案。經(jīng)過上述治療后,患者入院第11天開始體溫恢復(fù)正常,尿常規(guī)白細(xì)胞、細(xì)菌計(jì)數(shù)逐漸下降。且后來的尿培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,考慮抗感染治療有效。但出院前的痰培養(yǎng)結(jié)果仍提示檢出銅綠假單胞菌,對亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素敏感,對哌拉西林/他唑巴坦轉(zhuǎn)為中介。但無明顯臨床癥狀,故考慮為定植菌,不予處置。此外,從第11天開始,患者體溫雖恢復(fù)正常,但便量和排便次數(shù)仍較多,最高時(shí)達(dá)到排便7次,總量1200ml?？紤]不排除抗生素相關(guān)性腹瀉,醫(yī)師采納藥師建議給予微生態(tài)制劑加以治療后,患者病情好轉(zhuǎn)。此間患者出現(xiàn)了嗜酸粒細(xì)胞百分比增高的情況,藥師提醒可能為哌拉西林/他唑巴坦的不良反應(yīng)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)停用抗菌藥物后,嗜酸粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。此外其他實(shí)驗(yàn)室檢查除肝功能低蛋白及短暫的離子紊亂外,未見明顯異常。后給予輸血漿及白蛋白對癥治療。離子紊亂考慮為應(yīng)用利尿藥所致,因患者基礎(chǔ)狀況差,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)非常重要,故先后給予門冬氨酸鉀鎂片、氯化鉀注射液口服、葡萄糖酸鈣注射的處置,后離子恢復(fù)正常。在治療過程中,對患者的營養(yǎng)支持治療很重要,藥師依據(jù)患者的Harris-Benedict方程計(jì)算患者每日所需能量約為1518.5kcal,故建議醫(yī)師給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-DM)2000ml(0.75kcal/ml),qd,能量可達(dá)到1500kcal,基本符合患者的能量要求。最后,在出院帶藥方面,藥師建議醫(yī)師可考慮給予患者阿奇霉素片繼續(xù)抗感染治療。因?yàn)榘⑵婷顾乜梢愿采w革蘭陽性需氧菌、革蘭陰性需氧菌、厭氧菌、肺炎支原體等老年患者肺部感染的常見致病菌,對患者的肺部感染可起到積極的治療作用;同時(shí)因其有明確的致腹瀉、胃腸道不適的不良反應(yīng),或可應(yīng)用此不良反應(yīng),增加患者的胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便。但阿奇霉素片與其他藥物的相互作用較多,建議患者在聯(lián)合用藥時(shí)咨詢藥師或醫(yī)師,并定期對其進(jìn)行隨訪。3討論3.1常見致病菌的治療患者有老年癡呆、腦梗死病史,多年臥床,不能自主進(jìn)食,因此極易因嗆咳后誤吸引起肺部感染。分析致病菌,多為混合感染,且考慮其常見的致病菌主要為咽喉部定植的陰性菌和部分陽性菌等,初始可考慮應(yīng)用第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物、呼吸喹諾酮類抗菌藥物、青霉素及加酶抑制劑等對癥治療。入院后給予磺芐西林抗感染治療,醫(yī)師的主要考慮是針對社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌用藥,后患者肺部聽診逐漸好轉(zhuǎn),生命體征逐漸平穩(wěn),血象白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常,可考慮選藥恰當(dāng)。此外,考慮患者病程長、免疫力低下,存在貧血,病程中有意識不清,自主排痰能力差,因此易致感染遷延不愈,同時(shí)還增加了發(fā)生真菌感染的可能,可定期跟蹤痰涂片、痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查,并根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果更換抗菌藥物。治療同時(shí)可加強(qiáng)吸痰及氣道管理,避免痰阻氣道加重感染及避免發(fā)生窒息的可能。同時(shí)還應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力,可考慮給予胸腺五肽等增加機(jī)體抵抗力,提高免疫水平。治療7d后,患者體溫升高,結(jié)合血常規(guī)及尿常規(guī)的結(jié)果,考慮患者肺部感染加重,且同時(shí)伴發(fā)尿路感染。故首先依據(jù)多次的痰培養(yǎng)的藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物為哌拉西林/他唑巴坦;尿路感染方面,一方面在沖洗液中加入慶大霉素加強(qiáng)膀胱沖洗,一方面追蹤尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。后尿培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌,且對已換用的哌拉西林/他唑巴坦敏感,故未調(diào)整抗菌藥物使用。后尿培養(yǎng)陰性,血常規(guī)、尿白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常;痰培養(yǎng)結(jié)果仍為銅綠假單胞菌,但無明顯的臨床癥狀,故考慮其為定植菌,不予處置?？垢腥局委熡行А?.2抗菌藥物的選用患者從入院至第6天,體溫均正常,而第7天開始出現(xiàn)發(fā)熱,且患者之前的痰涂片結(jié)果有革蘭陰性、陽性桿菌,痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌,尿白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)高,故考慮患者的發(fā)熱與肺部、尿路感染密切相關(guān)。但患者尿蛋白陰性,加之患者的病史,考慮肺部感染的可能性更大,故依據(jù)藥敏結(jié)果,更換抗菌藥物為哌拉西林/他唑巴坦。換藥后,患者仍持續(xù)低熱,體溫波動(dòng)在37.0~38.1℃之間,且尿常規(guī)有細(xì)菌菌落,白細(xì)胞計(jì)數(shù)高,尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果為大腸埃希菌,細(xì)菌計(jì)數(shù)大于10萬cfu/ml,敏感抗菌藥物為美羅培南及哌拉西林/他唑巴坦。此時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況,考慮尿路感染致發(fā)熱的可能性更大,依據(jù)藥敏結(jié)果,哌拉西林/他唑巴坦尚可覆蓋大腸埃希菌。故僅每日繼續(xù)給予尿道沖洗、并加用慶大霉素膀胱沖洗,同時(shí)加強(qiáng)對尿量的監(jiān)測,適時(shí)給予呋塞米脫水利尿。針對患者后來的低熱,一方面可以認(rèn)為與尿路感染直接相關(guān),另一方面可認(rèn)為與抗生素相關(guān)性腹瀉有直接關(guān)系。因體溫最初的增高與排便量及次數(shù)的增加有直接相關(guān)性。但后來體溫恢復(fù)正常,故不排除此原因。當(dāng)然也可能與哌拉西林/他唑巴坦引起的藥物熱等有關(guān),但未予停用抗菌藥物體溫后也恢復(fù)正常,可考慮排除此原因。3.3腸壁水腫、嘴唇出血,術(shù)后確定不良反應(yīng)依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn),即患者在短期內(nèi)使用或者正在使用抗菌藥物治療出現(xiàn)了腹瀉次數(shù)≥3次/d,同時(shí)伴隨如血便、水樣便等大便性狀的改變,同時(shí)患者體溫≥38℃,呼吸會出現(xiàn)腹痛,檢測患者周圍血白細(xì)胞水平升高。另外實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)大便涂片出現(xiàn)菌群失調(diào)或者培養(yǎng)出現(xiàn)優(yōu)勢菌進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸壁水腫、充血以及出血,出現(xiàn)黃白色斑塊偽膜。首先,患者由之前的每日沒有大便,或大便僅為每日1次且僅為100ml,轉(zhuǎn)變?yōu)槊咳罩辽?次大便,且便總量最高時(shí)曾達(dá)到1200ml。此間患者體溫曾最高達(dá)到38.1℃,白細(xì)胞水平略有升高。哌拉西林/他唑巴坦說明書明確指出此藥具有致消化系統(tǒng)腹痛、腹瀉等的不良反應(yīng),且患者長期應(yīng)用抗菌藥物,不排除腸道菌群失調(diào)。故藥師建議醫(yī)師一方面給予患者相關(guān)的便常規(guī)及大便涂片檢查,另一方面可停用哌拉西林/他唑巴坦,換用其他抗菌藥物,同時(shí)給予甲硝唑及微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療抗生素相關(guān)性腹瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群。當(dāng)然,腹瀉的發(fā)生也不排除患者高齡,肛門括約肌松弛致其體位改變后排便的可能。后加用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,患者便量減少,癥狀大為改善。另外,患者入院后即使用了多潘立酮片等促胃動(dòng)力藥以及治療過程中長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)等,均可能致患者腸道菌群移位;加上患者應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的說明書中也明確提及了有出現(xiàn)腹瀉的可能,因此腹瀉也不排除這二者的原因。3.4嗜酸臨床表現(xiàn)患者在更換抗菌藥物為哌拉西林/他唑巴坦后第4天的血常規(guī)結(jié)果即出現(xiàn)了嗜酸粒細(xì)胞增多的情況,且在一直未停用抗菌藥物的情況下,持續(xù)偏高;后停用抗菌藥物,嗜酸粒細(xì)胞基本恢復(fù)正常。從時(shí)序性、停藥后得到恢復(fù)等均可判定其為哌拉西林/他唑巴坦的不良反應(yīng),且此情況與其說明書所描述的一致。3.5抗菌藥物的耐藥機(jī)制患者入院后留取的痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌,經(jīng)初始應(yīng)用的磺芐西林治療后,患者體溫正常,痰量無明顯增加,肺部聽診未聞及啰音,輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,故考慮銅綠假單胞菌可能不是致病菌。但后來患者體溫升高,給予賴氨匹林靜脈滴注后體溫恢復(fù)正常且白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升,故考慮銅綠假單胞菌此時(shí)可能為致病菌。依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療后體溫有所下降,血象有所恢復(fù),當(dāng)然不排除后來致體溫升高及感染加重是泌尿系統(tǒng)感染的可能,且哌拉西林/他唑巴坦也剛好覆蓋尿路的致病菌。但從胸片上看,肺部的感染病灶有好轉(zhuǎn)的趨勢,肺部聽診也有好轉(zhuǎn)的跡象,故考慮其不排除是肺部致病菌的可能。當(dāng)然,對于其藥敏結(jié)果的轉(zhuǎn)變,即由敏感轉(zhuǎn)為中介的原因,一方面考慮存在實(shí)驗(yàn)室檢查方面的誤差;一方面可能是在患者應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦的過程中,銅綠假單胞菌逐漸產(chǎn)生了耐藥性。有文獻(xiàn)報(bào)道,銅綠假單胞菌存在細(xì)菌主動(dòng)外排泵、滅活酶、外膜蛋白的改變或使抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌的通道減少或缺如、生物膜的存在等耐藥機(jī)制,這些耐藥機(jī)制都可見于對哌拉西林耐藥的菌株。而另有文獻(xiàn)報(bào)道,哌拉西林誘導(dǎo)青霉素結(jié)合蛋白改變、形成生物被膜、經(jīng)染色體介導(dǎo)去阻遏突變產(chǎn)AmpC酶、MexAB-OprM上調(diào)等可能是其對哌拉西林耐藥的主要原因。而銅綠假單胞菌產(chǎn)獲得性PER-1酶可引起其對哌拉西林的敏感性降低。此外,產(chǎn)OXA-11、14、15、16、17、19、38菌株亦可對青霉素類、頭孢菌素類藥物及氨曲南耐藥。產(chǎn)IMP及VIM金屬β-內(nèi)酰胺酶菌株可快速水解青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類藥物。綜上,不排除銅綠假單胞菌在患者接受抗感染治療過程中,逐漸出現(xiàn)耐藥的可能。4腦梗死合并肺部感染的臨床意義對于ICU的危重癥患者而言,日常對患者的觀察及輔助檢查結(jié)果是藥師參與臨床每日觀察的重點(diǎn)所在。在觀察中,發(fā)現(xiàn)問題、并分析問題的各種可能的原因,對患者的進(jìn)一