64排螺旋c頸動(dòng)脈血管造影臨床應(yīng)用體會(huì)

64排螺旋c頸動(dòng)脈血管造影臨床應(yīng)用體會(huì)

0ct血管成像的未來發(fā)展隨著螺旋ct硬件設(shè)備的快速更新和更新，4-8和16-c螺旋ct的廣泛應(yīng)用，以及ct血管成像的應(yīng)用，為臨床心腦等血管病變無創(chuàng)傷性病變的無創(chuàng)傷性病變的檢測提供了越來越多的應(yīng)用。新一代64排螺旋的問世,憑借0.500~0.625mm薄層掃描精度和真正意義上的各向同性圖像,將CT血管成像技術(shù)帶入一個(gè)更新的里程碑。作者回顧性分析了本院124例頭頸CT血管造影陽性病例的影像資料,對64排螺旋CT頭頸血管造影在頭頸血管病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行初步總結(jié)。1影像學(xué)和測試方法設(shè)計(jì):觀察性實(shí)驗(yàn)。單位:南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院影像中心。對象:搜集2006-05/2007-05南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院行64排螺旋CT頭頸動(dòng)脈血管造影120例患者的影像資料。120例患者中男89例,女31例;年齡19~67歲,平均49歲。全部患者均行64排螺旋CT頭頸血管造影,36例患者在2周內(nèi)同時(shí)進(jìn)行了頭頸動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查。儀器介紹:CT機(jī)采用PhilipsBrillance64排螺旋CT掃描儀,動(dòng)脈數(shù)字減影檢查采用siemens公司Axiom-Artis平板數(shù)字減影儀。設(shè)計(jì)、實(shí)施、評估者:實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、資料收集為第一作者,實(shí)驗(yàn)實(shí)施第一、三、四、五作者,實(shí)驗(yàn)評估為第一、二作者,評估采用雙盲法。方法:頭頸CT血管造影:CT機(jī)采用PhilipsBrillance64排螺旋CT掃描儀,全部病例頭頸CT血管造影前行常規(guī)頭顱CT軸位掃描。定位像上確定頭頸血管造影掃描范圍由主動(dòng)脈弓至頭頂,采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5mL/s的注射速率,注射非離子型對比劑碘海醇370mgI/mL60~70mL,選主動(dòng)脈弓層面,使用智能觸發(fā)技術(shù),當(dāng)CT值超過180HU時(shí),自動(dòng)啟動(dòng)頭頸掃描。掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流250mAs,重建層厚0.67mm,重建間隔0.3mm,床速47.5cm/s,螺距0.891,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75s,總掃描時(shí)間6.8~8.9s。在Philips公司extendedBrillianceTM工作站上,應(yīng)用release2.1軟件對頭頸動(dòng)脈CT圖像進(jìn)行最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)重建后處理。病變分析:研究頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CTA圖像。動(dòng)脈狹窄參照據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn):輕度狹窄為0%~29%;中度狹窄為30%~69%;重度狹窄為70%~99%;閉塞為100%,本實(shí)驗(yàn)僅將中度狹窄和重度狹窄作為研究對象。記數(shù)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈5支血管中度狹窄區(qū)和重度狹窄病變數(shù)目,并在多平面重組和曲面重組圖像上顯示局部斑塊形成者,根據(jù)斑塊CT值確定斑快性質(zhì):CT≥200HU為鈣化斑快,CT<200HU為軟斑塊,兩種成分同時(shí)存在定義為混合性斑塊。主要觀察指標(biāo):(1)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈5支血管中度狹窄區(qū)和重度狹窄病變數(shù)目,并在多平面重組和曲面重組圖像上顯示局部斑塊形成者,根據(jù)斑塊CT值確定斑快性質(zhì)。(2)觀察動(dòng)脈瘤瘤體形態(tài)類型、大小、載瘤動(dòng)脈、有無血栓、是否合并出血。動(dòng)靜脈畸形判斷供血?jiǎng)用}、引流靜脈和瘤巢大小、是否合并動(dòng)脈瘤出血。2腦動(dòng)脈畸形部位120例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈狹窄88例,腦動(dòng)脈瘤22例,腦動(dòng)脈畸形10例。88例動(dòng)脈狹窄病例共發(fā)現(xiàn)中度狹窄區(qū)223處、重度狹窄區(qū)68處;291處中重度狹窄區(qū)共發(fā)現(xiàn)187(64%)個(gè)斑塊,其中鈣化斑塊121個(gè)(65%),軟斑塊15個(gè)(8%),混合斑塊51個(gè)(27%);鈣化斑塊CT值為324~596HU,軟斑塊值CT值為47~84HU;斑塊表面不規(guī)則者114個(gè)(61%)(圖1)。22例腦動(dòng)脈瘤病例共發(fā)現(xiàn)29個(gè)動(dòng)脈瘤,腫瘤最大直徑4.5mm~2.7cm;囊狀動(dòng)脈瘤19例,梭形動(dòng)脈瘤10例;動(dòng)脈瘤起源頸內(nèi)動(dòng)脈10例,大腦中動(dòng)脈7例,前交通動(dòng)脈3例,大腦后動(dòng)脈3例,起源后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈各2例;2例合并部分血栓形成,3例合并出血(圖2~4)。10例腦動(dòng)脈畸形病例中1例動(dòng)靜脈畸形在多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影圖像上僅顯示血管巢區(qū)纖細(xì)樣畸形血管,8例顯示有明確供血?jiǎng)用},其中大腦前動(dòng)脈供血為主3例、大腦中動(dòng)脈供血為主2例、大腦后動(dòng)脈供血為主3例;7例顯示明確引流靜脈,其中引流靜脈主要匯入上矢狀竇3例,匯入橫竇3例,匯入大腦深靜脈2例;2例合并小動(dòng)脈瘤,2例合并出血(圖5、6)。3動(dòng)脈數(shù)字血管造影選擇性數(shù)字血管造影檢查長期以來一直被認(rèn)為頭頸血管病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于這種介入性檢查手段具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用昂貴并且并發(fā)癥嚴(yán)重等缺點(diǎn),更多情況下是應(yīng)用于臨床上已確診或高度懷疑為急性頭頸血管病變且危及生命時(shí)急診介入診斷、治療時(shí)使用,而不能作為頭頸血管病變常規(guī)篩查手段。近年來,隨著多排螺旋CT國內(nèi)大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及,多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影憑借成像速度快、圖像清晰、病變測量簡易及空間定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢,在頭頸血管病變無創(chuàng)檢查手段中發(fā)揮越來越大的作用。64排螺旋CT是2004年正式投入臨床使用的最高級別的CT,它每旋轉(zhuǎn)一周僅需0.33~0.35s,成像達(dá)64層,覆蓋范圍達(dá)32~40mm,更快的掃描速度和更寬的成像范圍使臟器的多期相掃描和臟器聯(lián)合掃描成為可能。64排螺旋CT更將探測器寬度縮小至0.600~0.625mm,使得人體長軸的分辨率有了質(zhì)的飛躍,實(shí)現(xiàn)了真正的各向同性,可以輕松得到任意角度的重組圖象而沒有失真。本文采用PhilipsBrillance64排螺旋CT在7s內(nèi)即可完成頭頸血管成像,近千幅0.625mm薄層橫斷圖像通過最大密度投影、多平面重組、曲面重組、容積再現(xiàn)重建處理處后,可以更清晰顯示頭頸血管病變的位置、形態(tài)、范圍,病變測量及空間定位具為準(zhǔn)確。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管的最常見原因。MSCTA在評價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度、狹窄長度以及血管內(nèi)表面有顯著優(yōu)勢。最大密度投影基礎(chǔ)上多角度多平面重組圖像可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈狹窄病變的位置和范圍;曲面重組圖像則可以將病變動(dòng)脈全程以二維成像方式顯示出來,在血管垂直斷面上測量狹窄區(qū)殘腔面積和病變近端正常血管管腔面積,近而準(zhǔn)確計(jì)算出病變血管相對狹窄程度。本組15例動(dòng)脈狹窄病例行動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查,多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影顯示中度狹窄和重度狹窄病變病變程度與動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查符合率分別達(dá)到84%和100%。動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn),但它只能顯示狹窄動(dòng)脈管腔內(nèi)情況,而不能顯示管壁情況,因此無法判定動(dòng)脈狹窄的實(shí)際原因。多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影則可以同時(shí)顯示狹窄動(dòng)脈的管壁和管腔內(nèi)情況,尤其對于軟斑塊形成所致的動(dòng)脈狹窄,在管壁、軟斑塊和造影劑充盈的血管腔交界面上形成鮮明的對比,因此更能準(zhǔn)確顯示軟斑塊的實(shí)際大小和表面情況。薄層多平面重組圖像上測量狹窄動(dòng)脈病變范圍和斑塊大小更為準(zhǔn)確,我們的經(jīng)驗(yàn)是頸內(nèi)動(dòng)脈以3.0~5.0mm重建層厚、椎基底動(dòng)脈以2.0~3.0mm重建層厚為適宜,這樣可以兼顧病變和斑塊測量的準(zhǔn)確性和圖像質(zhì)量。多項(xiàng)研究顯示斑塊性質(zhì)和斑塊表面形態(tài)較狹窄程度具有更大的臨床意義,軟斑性狹窄斑塊不規(guī)則和潰瘍提示更多癥狀和腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。作者觀察發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊表面多光滑,而軟斑塊和混合性斑塊表面多不規(guī)則。在薄層多平面重組和曲面重組圖像上旋轉(zhuǎn)病變動(dòng)脈,在斑塊切線位上可清晰顯示斑塊表面特征。與動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查比較,多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影能夠顯示更多的斑塊不規(guī)則和潰瘍。腦動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影能清晰顯示動(dòng)脈瘤的瘤體大小、形態(tài)和載瘤動(dòng)脈,并能準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈瘤與鄰近血管和骨性組織的空間關(guān)系(圖7),為動(dòng)脈瘤外科手術(shù)和介入手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。本組17例動(dòng)脈瘤病例行動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查,多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影顯示動(dòng)脈瘤大小、數(shù)量、形態(tài)及載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查均完全符合。本組2例動(dòng)脈瘤顯示部分血栓形成,均為直徑大于2.5cm的巨大動(dòng)脈瘤,瘤腔內(nèi)血栓和動(dòng)脈瘤壁鈣化明顯。作者發(fā)現(xiàn)在多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影圖像上由于血栓和動(dòng)脈瘤管壁密度對比不明顯,準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈瘤的實(shí)際形態(tài)和大小存在一定的困難,因此必須結(jié)合平掃和增強(qiáng)橫斷圖像才能更準(zhǔn)確顯示血栓性動(dòng)脈瘤的實(shí)際形態(tài)和管腔內(nèi)情況,如能在多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影掃描完成后加做常規(guī)增強(qiáng)掃描則更有利于血栓性動(dòng)脈瘤的整體顯示。多發(fā)動(dòng)脈瘤在腦動(dòng)脈瘤病例中并不少見,可占20%~30%,本組有5例為多發(fā)動(dòng)脈瘤,其中1例見3個(gè)動(dòng)脈瘤。作者經(jīng)驗(yàn),對于多發(fā)動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈瘤病例必須要仔細(xì)逐層觀察原始橫斷圖像上顱內(nèi)各動(dòng)脈及分支的走行、形態(tài),發(fā)現(xiàn)異常,采取多角度薄層重建觀察,避免顧此失彼和遺漏微小動(dòng)脈瘤的情況發(fā)生。腦動(dòng)靜脈畸形是腦出血的另一常見原因。在顯示動(dòng)靜脈畸形血管巢的大小、供血?jiǎng)用}、引流靜脈方面多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影與動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查的診斷符合率可以高達(dá)84.6%、86.1%和89.2%。本組4例動(dòng)靜脈畸形病例行動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查,多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影顯示動(dòng)靜脈畸形瘤巢大小、主要供血?jiǎng)用}和引流靜脈方面與動(dòng)脈數(shù)字血管減影檢查的診斷符合率分別達(dá)到100%、75%和75%。1例動(dòng)靜脈畸形在多排螺旋CT無創(chuàng)血管造影圖像上僅顯示血管巢區(qū)纖細(xì)柵欄樣畸形血管,未能顯示主要供血?jiǎng)用}和引流靜脈。動(dòng)靜脈畸形可合并動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤破裂是動(dòng)靜脈畸形出血的常見原因。本組2例動(dòng)靜脈畸形血管瘤巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤,2例均為動(dòng)靜脈型動(dòng)靜脈畸形,1例合并出血。通過薄層多平面重組圖像全程追蹤瘤巢血管及利用容積再現(xiàn)圖像切割技術(shù)可以更好的顯示病灶內(nèi)部隱藏的微小動(dòng)脈瘤,尤其是瘤巢血管聚集成團(tuán)的動(dòng)靜脈畸形病例,容積再現(xiàn)圖像切割技術(shù)顯得尤為重要(圖8)。CTA可清晰顯示病灶與鄰近正常血管的空間位置關(guān)系,可避免術(shù)中損傷正常血管,從而保證病灶周圍正常腦組織的血液供應(yīng),對預(yù)后有重要意義。對于動(dòng)靜脈畸形