基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上的慢病管理

基于根本公共衛(wèi)生效勞根底上的慢病管理1整理課件背景衛(wèi)生部：國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021版試行〕——2021.10發(fā)布安徽省衛(wèi)生廳：2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程實(shí)施方案——2021.8發(fā)布衛(wèi)生部：關(guān)于印發(fā)?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?的通知——2021.4.25發(fā)布衛(wèi)生部、財(cái)政部：?關(guān)于做好2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程工作的通知?——2021.5.3下發(fā)

安徽省衛(wèi)生廳：關(guān)于做好2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程工作的通知——2021.7.4下發(fā)2整理課件2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程

新增效勞工程和內(nèi)容2021年人均根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由15元提高至25元擴(kuò)大效勞人群，增加效勞工程，提高效勞質(zhì)量：將兒童保健管理人群從0-3歲擴(kuò)大到0-6歲，并增加兒童口腔保健等效勞內(nèi)容；增加孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群檢查工程，增加健康教育效勞內(nèi)容，提高效勞頻次；增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù)；增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品平安信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)等效勞工程。制定?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?3整理課件2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程

重點(diǎn)工作任務(wù)任務(wù)一：進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)健康檔案的建立、使用和管理流程，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生效勞內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)納入健康檔案，提高健康檔案使用率。積極推進(jìn)健康檔案信息化建設(shè)，標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案建檔率到達(dá)80%左右，及時(shí)補(bǔ)充和完善健康檔案，探索電子健康檔案與電子病歷之間的銜接，發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用。4整理課件2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程

重點(diǎn)工作任務(wù)任務(wù)二：加強(qiáng)慢性病和重性精神疾病患者管理，全國高血壓、糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理人數(shù)到達(dá)4500萬和1500萬，將發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者全部納入管理范圍，保質(zhì)保量完成任務(wù)。5整理課件2021年根本公共衛(wèi)生效勞工程

重點(diǎn)工作任務(wù)任務(wù)三：繼續(xù)深入開展老年人、兒童和孕產(chǎn)婦健康管理效勞，增加效勞內(nèi)容，提高效勞質(zhì)量，增強(qiáng)重點(diǎn)人群對根本公共衛(wèi)生效勞工程的認(rèn)可度。任務(wù)四：繼續(xù)加強(qiáng)健康教育，做好預(yù)防接種和傳染病防治等工作，提高居民健康意識(shí)和自我防病能力。6整理課件高血壓患者健康管理效勞7整理課件效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者?！沧ⅲ何沂?021版方案為對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理〕8整理課件效勞內(nèi)容——篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次就診時(shí)為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。9整理課件效勞內(nèi)容——隨訪目的：監(jiān)測血壓、其它因素以及并存相關(guān)疾病的變化；評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，標(biāo)準(zhǔn)治療，提高患者對治療的依從性，使血壓穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平以下；有效控制血壓水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命；合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的高血壓患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。10整理課件效勞內(nèi)容——隨訪11.測量血壓并評估是否存在危急病癥，如存在危急病癥或其他不能處理的其他疾病是須緊急轉(zhuǎn)診。危急病癥包括：出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。11整理課件效勞內(nèi)容——隨訪22.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。4.詢問患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。12整理課件效勞內(nèi)容——隨訪36.根據(jù)患者血壓控制情況和病癥體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)?！?〕對血壓控制滿意、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?！?〕對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪?！?〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。13整理課件效勞內(nèi)容——隨訪47.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。*隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。*對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。*仔細(xì)閱讀隨訪表填寫說明。14整理課件效勞內(nèi)容——年檢高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。01x組02x組0125815整理課件高血壓篩查流程圖16整理課件高血壓患者隨訪流程圖17整理課件效勞要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，可參考?中國高血壓防治指南?對高血壓患者進(jìn)行健康管理。18整理課件效勞要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理效勞。加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞。每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。19整理課件考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％?！据爡^(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率〔通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省〔全國〕近期高血壓患病率指標(biāo)〕】。高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。20整理課件如何管理？了解效勞標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，明確什么是管理、什么是標(biāo)準(zhǔn)管理熟悉高血壓管理相關(guān)表單，如隨訪表、健康體檢表等要求工程執(zhí)行單位建立必需的過路表，如首診血壓異常登記表〔同時(shí)記錄追蹤情況〕、高血壓病人管理表等建立報(bào)表制度21整理課件如何指導(dǎo)？掌握必要的高血壓防治知識(shí)點(diǎn)，如高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)分層管理標(biāo)準(zhǔn)、非藥物治療方法和內(nèi)容等等培訓(xùn)基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)人員如何開展行為干預(yù)：個(gè)體健康指導(dǎo)和群體性干預(yù)評估方法患者自我管理小組同伴教育/同伴支持小組慢病俱樂部。。。。。。22整理課件如何利用？慢病標(biāo)準(zhǔn)管理率目標(biāo)人群行為干預(yù)指數(shù)個(gè)體化健康教育要求23整理課件血壓水平的分級(jí)

類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值130～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90知識(shí)點(diǎn)24整理課件高血壓高危人群的識(shí)別具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：收縮壓介于120—139mmHg之間和／或舒張壓介于80—89mmHg之間；超重或肥胖〔BMI≥24kg/m2〕；高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；長期過量飲酒〔每日白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上〕；長期膳食高鹽。知識(shí)點(diǎn)25整理課件高血壓的危險(xiǎn)分層

其他危險(xiǎn)因素和病史Ⅰ級(jí)高血壓Ⅱ級(jí)高血壓Ⅲ高血壓無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或者靶器官損害或者糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危知識(shí)點(diǎn)26整理課件高血壓病的治療治療目標(biāo)：高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。

目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，糖尿病及腎病患者如能耐受，還可進(jìn)一步降低；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。知識(shí)點(diǎn)27整理課件高血壓非藥物治療非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，到達(dá)減少高血壓以及其他心血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。原那么：高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的根底治療，應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用；高血壓非藥物干預(yù)要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；定期隨訪患者和高危個(gè)體，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和催促，以提高干預(yù)的效果。知識(shí)點(diǎn)28整理課件高血壓非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI〔kg/m2〕<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至6g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙限制飲酒：白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。知識(shí)點(diǎn)29整理課件高血壓非藥物治療的方法與步驟

〔“5A〞方法〕第一步：評價(jià)〔Access〕首先針對患者和高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評價(jià)，了解其行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度，確定其最主要的危險(xiǎn)因素。內(nèi)容：〔評價(jià)報(bào)告〕飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例，食物多樣性等；體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量；體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法；吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度；精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。知識(shí)點(diǎn)30整理課件高血壓非藥物治療的方法與步驟

〔“5A〞方法〕第二步：建議〔Advice〕根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素水平，提出有針對性的建議，使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。內(nèi)容：合理膳食適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙緩解精神壓力知識(shí)點(diǎn)31整理課件高血壓非藥物治療的方法與步驟

〔“5A〞方法〕第三步：患者的認(rèn)同〔Agree〕提高患者和高危個(gè)體的參與程度，與其共同制定個(gè)體化的目標(biāo)，并提供感興趣的活動(dòng)形式，提高患者和高危個(gè)體對非藥物干預(yù)的依從性和可行性。內(nèi)容：了解患者和高危個(gè)體喜歡的活動(dòng)形式與預(yù)計(jì)目標(biāo)；幫助其制定一個(gè)符合意愿的目標(biāo)，而不是同醫(yī)生主觀地設(shè)定目標(biāo)。知識(shí)點(diǎn)32整理課件高血壓非藥物治療的方法與步驟

〔“5A〞方法〕第四步：支持〔Assist〕創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個(gè)體提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容：了解患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；制定書面的行為干預(yù)方案，方便患者對照實(shí)施；為患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、效勞和運(yùn)動(dòng)場所等社區(qū)支持性環(huán)境。知識(shí)點(diǎn)33整理課件高血壓非藥物治療的方法與步驟

〔“5A〞方法〕第五步：隨訪〔Arrange〕制定隨訪方案，通過家庭訪視、隨訪、信函通知和門診等方式進(jìn)行隨訪管理和進(jìn)一步的干預(yù)。內(nèi)容：預(yù)約下次隨訪時(shí)間；了解患者和高危個(gè)體在干預(yù)期間合理膳食、體力活動(dòng)、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況；了解患者和高危個(gè)體利用社區(qū)資源的情況；隨時(shí)調(diào)整和改進(jìn)個(gè)體干預(yù)方案。知識(shí)點(diǎn)34整理課件高血壓管理中的健康教育正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險(xiǎn)因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險(xiǎn)因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。高血壓的危險(xiǎn)因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。血壓危險(xiǎn)分層的概念和意義血壓危險(xiǎn)分層的概念和意義非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅(jiān)持終身治療的必要性。非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅(jiān)持終身治療的必要性。高血壓是可以治療的，正確認(rèn)識(shí)高血壓藥物的療效和副作用高血壓是可以治療的，正確認(rèn)識(shí)高血壓藥物的療效和副作用知識(shí)點(diǎn)整理課件2型糖尿病患者健康管理效勞36整理課件效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。〔注：我省2021年方案為對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理〕37整理課件效勞內(nèi)容——篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群篩查糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi)用、方便性和有效性。常用篩查試驗(yàn)包括空腹血糖檢查和OGTT。對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)一步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。38整理課件效勞內(nèi)容——隨訪11.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急病癥。如果有危急病癥要緊急轉(zhuǎn)診的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。39整理課件效勞內(nèi)容——隨訪26.根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。〔1〕對血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。〔2〕對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。〔3〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。40整理課件效勞內(nèi)容——隨訪37.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。41整理課件效勞內(nèi)容——年檢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。42整理課件效勞流程43整理課件效勞要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。44整理課件效勞要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。積極應(yīng)用中醫(yī)