食源性疾病病例監(jiān)測信息表

食源性疾病病例監(jiān)測信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關內(nèi)容，或相應選項的“□”中打√）病例編號：_________________門診號*：___________是否住院：□是□否住院號：________________姓名*：___________性別*：□男□女身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期*：_______年______月______日監(jiān)護人姓名：_____________病人屬于*：□本縣區(qū)□本市其它地區(qū)□本省其它城市□外省□港澳臺□外籍單位：___________________________現(xiàn)住址*：_____省____市____縣（區(qū)）______________________________（填寫詳細）聯(lián)系方式*：__________________________患者職業(yè)*：□兒童□學生□農(nóng)民□民工□餐飲食品業(yè)□醫(yī)務人員□干部職員□離退人員□教師□家務及待業(yè)□其他發(fā)病時間*：______年____月____日___時就診時間*：______年____月____日___時死亡時間：______年____月____日___時二、主要癥狀與體征*（在相應癥狀或體征的“□”中打√，或于橫線上填寫具體描述，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)□發(fā)熱____℃□面色潮紅□面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂∕咸味□唾液過多□足∕腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：______□惡心□嘔吐：____次∕天□腹痛□腹瀉：____次∕天性狀□水樣便□米泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣便□鮮血樣便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：_________□呼吸急促□咯血□呼吸困難□其他：_______□胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他：______□頭痛□昏迷□驚厥□譫妄□癱瘓□言語困難□吞咽困難□感覺異?！蹙癞惓！鯊鸵暋跻暳δ：跹灐跹鄄€下垂□肢體麻木□末梢感覺障礙□瞳孔異?！鯏U大□固定□收縮□針刺感□抽搐□其他：____泌尿系統(tǒng)皮膚和皮下組織□尿量減少□背部腎區(qū)疼痛□腎結石□尿中帶血□其他：_______□瘙癢□燒灼感□皮疹□出血點□黃疸□其他：_____就診前是否使用抗生素：□是□否三、初步診斷*：_________________________________________________________________________________________________________四、既往病史：__________________________________________________________________________________________________________五、暴露信息是否懷疑進食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：□是□否，如果“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多個。購買地點和進食場所至少填寫一項序號食品名稱*食品品牌生產(chǎn)廠家購買地點*進食場所*進食時間*進食人數(shù)*其他人是否發(fā)病*是否采樣*_____年___月___日____時□是□否□是□否_____年___月___日____時□是□否□是□否_____年___月___日____時□是□否□是□否六、生物標本采集是否采集生物標本：□是□否，如果“是”請于表格中填寫標本信息序號標本編號*標本類型*標本數(shù)量*單位*采樣日期*備注□糞便□肛拭子□血液□腦脊液□其他□g□ml□份_____年___月___日□糞便□肛拭子□血液□腦脊液□其他□g□ml□份_____年___月___日□糞便□肛拭子□血液□腦脊液□其他□g□ml□份_____年___月___日七、病例附件八、填報機構信息醫(yī)療機構名稱*：____