住院病案首頁填寫規(guī)范

引子隨著DRG在國內(nèi)的不斷推廣和應(yīng)用，作為依靠數(shù)據(jù)說話的客觀評價方法，主要診斷信息是DRG分組的基礎(chǔ)，其正確與否將直接影響到DRG分組結(jié)果。DRG實施對醫(yī)院的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了嚴(yán)格的要求，按照2016版規(guī)范的管理要求，結(jié)合案例討論病案填寫的注意事項。一、填寫說明1、出入院時間入院時間：指患者實際入病房的接診時間。出院時間：指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。2、診斷名稱診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。3、主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。4、其它診斷指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥：指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥：指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。在填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥，現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)，住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見，對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病都屬于其它診斷。5、手術(shù)及操作手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。二、主要診斷說明主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。案例分析5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷應(yīng)選擇本次住院的理由。主要診斷：病毒性腦膜炎其它診斷：法洛氏四聯(lián)癥三、主要診斷的選擇原則1、若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。案例分析中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診斷。主要診斷：肺炎克雷伯菌敗血癥其它診斷：膿毒性休克2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。案例分析患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則選擇主要診斷。主要診斷：鼻中隔偏曲其它診斷：慢性鼻竇炎3、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。案例分析患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年。入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。依據(jù)本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，故臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其它診斷：原發(fā)高血壓病4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。案例分析患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進一步治療?；颊咭虺榇と朐?，入院時間短，原因不清，故選該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。主要診斷：抽搐原因待查5、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。案例分析患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院。患者既往風(fēng)濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭，故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。主要診斷：慢性心力衰竭急性加重6、本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。案例分析患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底靜脈曲張破裂出血，則選擇該并發(fā)癥為主要診斷。主要診斷：食管胃底靜脈曲張破裂出血其它診斷：肝硬化、門脈高壓四、住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時的主要診斷填寫原則1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。案例分析患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。主要診斷：子宮平滑肌瘤其它診斷：切口疝伴小腸梗阻2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按上文第三部分選擇主要診斷。案例分析80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡?；颊吒啐g，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。主要診斷：金黃色葡萄球菌肺炎其它診斷：II型呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死五、腫瘤類疾病填寫原則1、本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。案例分析患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤。主要診斷：胃腺癌其它診斷：低蛋白血癥2、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。案例分析患者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年病史。頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，證實為肺癌腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。本例住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療，則主要診斷選擇繼發(fā)腫瘤。主要診斷：肺癌腦轉(zhuǎn)移其它診斷：肺癌術(shù)后3、本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。案例分析患者女性，60歲，因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術(shù)后化療后入院，本次住院行第4次化療。主要診斷：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療4、本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。案例分析患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。患者因中度貧血入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血為主要診斷。主要診斷：中度貧血其它診斷：結(jié)腸癌術(shù)后六、產(chǎn)科主要診斷填寫原則產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。案例分析因胎兒相對頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，本例選擇產(chǎn)時并發(fā)癥為主要診斷。主要診斷：持續(xù)性枕后位梗阻分娩其它診斷：孕40周，孕一產(chǎn)一，單胎活產(chǎn)案例分析患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，應(yīng)選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷。主要診斷：重度子癇前期其它診斷：孕41周，孕一產(chǎn)一，單胎活產(chǎn)七、多部位損傷主要診斷填寫原則多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。案例分析患者男性，57歲，因車禍外傷12小時入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補術(shù)及其他對癥治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。本例患者存在多部位損傷，以小腸破裂最重并行手術(shù)治療，選擇小腸破裂為主要診斷。主要診斷：小腸破裂其它診斷：右側(cè)股骨干骨折八、多部位灼傷主要診斷填寫原則多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。案例分析患者女性，20歲，因煤氣火焰灼傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)?；颊唠p上肢灼傷最重，并進行植皮術(shù)，故主要診斷選擇雙上肢三度燒傷。主要診斷：雙上