護(hù)理病例討論記錄

護(hù)理病例討論記錄日期地點(diǎn)主持人病人姓名床號(hào)診斷備注2012.9.19護(hù)士辦公室B張三23慢性阻塞性肺疾病急性加重期參加人員：一、護(hù)理病例討論內(nèi)容：關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的護(hù)理二、A（護(hù)師）：今天我們進(jìn)行一次疑難病例護(hù)理討論，為了更好給這位病員提供相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)由主管護(hù)士A對(duì)該病人的基本情況做介紹。B（護(hù)士）：患者張三，女性，61歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰10+年氣緊3+年，復(fù)發(fā)加重1+天”，起病緩，病程長(zhǎng)。入院前10+年，患者常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫痰，不易咳出，每年累計(jì)咳嗽時(shí)間大于3個(gè)月，均經(jīng)治療后方可好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期家庭氧療4年?；颊卟∏橹饾u加重，3+年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，經(jīng)休息后可緩解，重體力活動(dòng)受限，日常生活能自理，并間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，曾明確診斷“慢支炎、肺氣腫”，多次于我院及XX醫(yī)院住院，經(jīng)呼吸機(jī)經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，近3年前每年均急性加重3--5次。1+天前患者咳嗽、氣緊加重，痰量增多，為黃色泡沫痰，不易咳出，雙下肢水腫、納差，門診于2012年9月14日14:02以“慢支炎、肺氣腫”收入我科。4、有高血壓病史5年，糖尿病病史半年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。5、輔助檢查：2010.9.14隨機(jī)血糖10.0mmol/L。血?dú)夥治鍪荆篜H：7.186，PCO2：96.2mmHg，PO2：49mmHg，HCO3-：36.4mmol/L，BE:8mmol/L，SO2：72%。6、查體：T36.0℃P122次/分R36次/分BP126/86mmHg，神志嗜睡，精神差，急性病容，口唇紫紺明顯，胸廓桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙肺聞及中量濕啰音及少許哮鳴音，痰鳴音明顯，眼瞼水腫明顯，雙下肢凹陷性水腫。7、入院診斷：、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病(心肺功能失代償)、Ⅱ型呼吸衰竭、肺型腦病、高血壓病3級(jí)極高危、糖尿病=4\*GB3④、電解質(zhì)紊亂。8、入院后主要醫(yī)囑：入院后給予病危護(hù)理，協(xié)助完善肝腎功、電解質(zhì)、胸部CT等檢查。給予頭孢西丁、氨茶堿、氨溴索抗炎、解痙、祛痰治療，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥支持治療，密切觀察24h出入量。9、住院第二天，24小時(shí)入量約2173毫升,排出尿量約1800毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢水腫有所減輕，心電監(jiān)護(hù)示：心率快，110-130次/分，血?dú)夥治鍪荆篜H：7.396，PCO2：53.1mmHg，PO2：51mmHg，HCO3-：32.6mmol/L，BE:8mmol/L，SO2：84%，隨機(jī)血糖12.2mmol/L，血壓108/72mmHg,飲食、睡眠仍差，持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，帶機(jī)順利。二、護(hù)理診斷（1）焦慮、緊張：與病情危重、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（2）清理呼吸道無(wú)效：與分泌物多而粘稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、不能平臥有關(guān)（4）皮膚完整性受損：與被迫體位有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：尿路感染、便秘、腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎三、護(hù)理措施：保持室內(nèi)空氣新鮮室溫18-20℃濕度50%-60%，環(huán)境安靜舒適，避免強(qiáng)光刺激和噪聲飲食護(hù)理：高營(yíng)養(yǎng)\高蛋白\易消化;忌糖、油膩、辛辣刺激性食物，適當(dāng)增加飲水量以增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便促進(jìn)有效排痰：背部按摩、濕化氣道、器械吸痰等=4\*GB3④基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助做好口腔、會(huì)陰護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；協(xié)助喂食、翻身（2-3h）、被動(dòng)活動(dòng)肢體；保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦；在臍周順時(shí)針腹部按摩，每晚1～2次，每次15～30min；給予使用合適的鼻面罩或加軟墊，避免面罩長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚；保持靜脈留置針通暢、在位、固定；做好引流管護(hù)理，每周更換引流袋2次，每月更換尿管2次=5\*GB3⑤用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格查對(duì)，密切觀察=6\*G