6第六節(jié)-原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理課件

新課導(dǎo)入患者男，48歲，有“乙型病毒肝炎”病史10年，近半年以來，患者無誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，右上腹部疼痛，查體：肝病面容，肝大。腹部B超：肝右葉占位病變。問題1：判斷該患者發(fā)生了什么情況？問題2：怎樣對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理？原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

PrimaryliverCancer

學(xué)習(xí)目標(biāo)能準(zhǔn)確判斷原發(fā)性肝癌能正確護(hù)理原發(fā)性肝癌患者判斷肝癌：一、健康史病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化化學(xué)致癌劑判斷肝癌：一、健康史病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W(xué)致癌劑肝癌與肝硬化的關(guān)系肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素：年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、HCV的重疊感染

HBV0rHCV

肝硬化

肝癌判斷肝癌：一、健康史病毒性肝炎肝硬化化學(xué)致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AFB1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見

※血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種判斷肝癌：二、肝癌的臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。判斷肝癌：二、肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀※

肝區(qū)疼痛

全身和消化道癥狀肝腫大持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

并發(fā)癥

1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染判斷肝癌：三、輔助檢查早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白

判斷肝癌：三、輔助檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)※1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)◆檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法?！粽Ｖ担?lt;20ug/L

◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：

●AFP>500ug/L持續(xù)4周●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤

判斷肝癌：三、輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。判斷肝癌：三、輔助檢查影像學(xué)檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。判斷肝癌：三、輔助檢查影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。判斷肝癌：三、輔助檢查影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。判斷肝癌：三、輔助檢查肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。肝癌的治療手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。肝癌的治療肝癌的治療冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。肝癌的治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。肝癌的治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療肝癌的護(hù)理：護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷1.疼痛:肝區(qū)痛與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān)其他護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。2.恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

肝癌的護(hù)理：護(hù)理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀2.一般護(hù)理：（1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。（2）飲食飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主

肝癌的護(hù)理：護(hù)理措施3、對(duì)癥護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施---自控鎮(zhèn)痛（PCA）肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理4、用藥護(hù)理

5、心理護(hù)理自控鎮(zhèn)痛(PCA)

：

病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時(shí)間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。用于:術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理術(shù)后禁食2-3天

密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，觀察有無局部出血觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。術(shù)后1周根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液?；熕幬锒拘苑磻?yīng)的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)復(fù)查血象、肝腎功能，對(duì)于頻繁惡心、嘔吐者，可行對(duì)癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10mg后緩解。

采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應(yīng)，使病人易于耐受，但必須嚴(yán)格無菌操作，掌握注射技巧，以免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。

健康教育1．保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。2．按時(shí)正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。3．全面攝取營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力4．定期復(fù)診。護(hù)考鏈接1、患者男性．70歲，肝硬化病史7年。近1個(gè)月來出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大及持續(xù)性肝區(qū)疼痛，腹水呈血性。該患者最可能的并發(fā)癥為A．上消化道出血B．感染C．活動(dòng)性肝炎D．原發(fā)性肝癌E．肝膿腫護(hù)考鏈接2原發(fā)性肝癌肝外血行轉(zhuǎn)移最多見于：A骨B腎C肺D腦護(hù)考鏈接3肝癌結(jié)節(jié)破裂出血時(shí)可突然引起A黃膽加