2023年醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書范文

第頁共頁2023年醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書范文醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書協(xié)議書編號：2023年醫(yī)賠協(xié)議001號甲方：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]乙方：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機構(gòu)法定代表人]聯(lián)系地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]綜述：甲方在乙方醫(yī)療機構(gòu)就診期間，因醫(yī)療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，乙方對此表示遺憾并與甲方達成以下協(xié)議，共同解決醫(yī)療糾紛。一、賠償金額及方式1.乙方同意向甲方支付人民幣[賠償金額]元，作為醫(yī)療糾紛的賠償金額。2.賠償金額應(yīng)在本協(xié)議簽署后[賠償期限]內(nèi)，一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。二、聲明與保密1.甲方確認其在飲食、生活方式、疾病史、過敏史等方面的真實情況，并對于提供的任何虛假或不完整的資料承擔(dān)法律責(zé)任。2.甲方同意將此次醫(yī)療糾紛解決的事實和本協(xié)議內(nèi)容保密，并不得以任何形式對外披露，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.乙方同意將此次醫(yī)療糾紛解決的事實保密，并不得以任何形式對外披露，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、解決糾紛條款1.雙方確認，本協(xié)議的簽署并不構(gòu)成對醫(yī)療糾紛的承認，也不視為對醫(yī)療過程的合法性作出判斷。2.本協(xié)議簽署后，甲方及其家屬、親屬、代理人、繼承人等其他相關(guān)人員不得向任何司法機關(guān)、行政機關(guān)、社會媒體或其他公眾傳媒發(fā)布任何與本次醫(yī)療糾紛有關(guān)的言論、消息或報道，以及不得通過辦理訴訟手續(xù)對乙方進行告訴、申訴等行為。3.雙方同意，在協(xié)議簽署后，不以任何形式進行新的索賠訴訟或仲裁請求，并自愿放棄申請司法賠償和行政賠償?shù)臋?quán)利，不再就本次醫(yī)療糾紛及其產(chǎn)生的任何經(jīng)濟損失向乙方追究責(zé)任。四、其他事宜1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議對雙方具有約束力，雙方應(yīng)共同履行協(xié)議約定的各項義務(wù)。3.本協(xié)議的有效期為[協(xié)議有效期]，雙方同意自愿遵守協(xié)議約定，并在協(xié)議約定的期限內(nèi)履行各項義務(wù)。4.對于本協(xié)議未盡事項或發(fā)生爭議的解釋和處理，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（患者）簽字：_____________________日期：_________________乙方