高血壓與降壓藥的選擇

1高血壓與常用降壓藥物整理課件2一、概述1．根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2021年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5，估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。整理課件3二、高血壓分類與分層高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量2-3次來(lái)判斷血壓升高及其分級(jí)。心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿?。慌R床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊?。整理課件4整理課件5整理課件6整理課件7三、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素1.高鈉、低鉀膳食2.超重和肥胖3.飲酒4.精神緊張5.其它危險(xiǎn)因素：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)等。整理課件8四、診斷性評(píng)估診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；⑵判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。整理課件9五、高血壓的治療〔一〕治療高血壓的主要目的:最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素〔如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等〕，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。整理課件10五、高血壓的治療〔二〕高血壓患者的降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓〔收縮壓/舒張壓〕降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下；腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。整理課件11五、高血壓的治療〔三〕高血壓治療的根本原那么：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征〞，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；標(biāo)準(zhǔn)治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。整理課件12五、高血壓的治療〔四〕非藥物治療〔生活方式干預(yù)〕：健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者〔包括正常高值血壓〕，都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。主要措施包括：—減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；—控制體重；—不過(guò)量飲酒；—不吸煙；—體育運(yùn)動(dòng)；—減輕精神壓力，保持心理平衡。整理課件13五、高血壓的治療〔五〕藥物治療1.降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療；確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。整理課件14五、高血壓的治療2.降壓藥物應(yīng)用的根本原那么：即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。整理課件15五、高血壓的治療〔1〕小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的平安性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過(guò)藥物的療效。整理課件16五、高血壓的治療〔2〕盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，那么需每天2-3次用藥，以到達(dá)平穩(wěn)控制血壓。整理課件17五、高血壓的治療〔3〕聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反響，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。整理課件18五、高血壓的治療〔4〕個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。整理課件19六、常用降壓藥物的種類：包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體阻滯劑〔ARB〕、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，還有a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。整理課件20六、常用降壓藥物的種類：〔一〕鈣拮抗劑：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。1.二氫吡啶類：氨氯地平〔如絡(luò)活喜、壓氏達(dá)〕、硝苯地平〔如心痛定、拜新同〕、左旋氨氯地平〔如施慧達(dá)〕、非洛地平緩釋片〔如波依定〕、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、貝尼地平、樂(lè)卡地平以二氫吡啶類鈣拮抗劑為根底的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見(jiàn)不良反響：腳踝部水腫、面部潮紅二氫吡啶類CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。整理課件21六、常用降壓藥物的種類：2.非二氫吡啶類：維拉帕米〔如異搏定〕、地爾硫卓緩釋片主要不良反響：房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心臟收縮功能；禁忌：嚴(yán)重左心室功能不全，低血壓〔收縮壓小于90mmHg〕、心力衰竭或心源性休克；病竇綜合征、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯〔已安裝心臟起搏器并行使功能者除外〕；過(guò)敏者。在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。禁止與已用β受體阻滯劑的患者合用整理課件22六、常用降壓藥物的種類：〔二〕利尿藥：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的根底藥物之一。噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺〔如壽比山〕、吲噠帕胺緩釋片〔如納催離〕常見(jiàn)不良反響：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高袢利尿藥：呋噻米常見(jiàn)不良反響：血鉀減低保鉀利尿藥：阿米洛利、氨苯蝶啶常見(jiàn)不良反響：血鉀增高醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、伊普利同常見(jiàn)不良反響：血鉀增高，男性乳房發(fā)育整理課件23六、常用降壓藥物的種類：〔三〕β受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。比索洛爾、美托洛爾〔如倍他樂(lè)克〕、阿替洛爾、普萘洛爾、倍他洛爾a-β受體阻滯劑：拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾常見(jiàn)不良反響：支氣管痙攣，心功能抑制禁忌：Ⅱ-Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯、心源性休克者、病竇綜合癥、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、哮喘患者慢性阻塞型肺病、運(yùn)發(fā)動(dòng)、周圍血管病或糖耐量異常者慎用整理課件24六、常用降壓藥物的種類：〔四〕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)，降低血管阻力、減少醛固酮分泌，發(fā)揮降壓作用。此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。卡托普利〔如開(kāi)博通〕、依那普利、貝那普利〔如洛丁新〕、賴諾普利、雷米普利、福辛普利〔如蒙諾〕、西拉普利、培哚普利、咪噠普利常見(jiàn)不良反響：咳嗽，血鉀升高，血管性水腫禁忌：對(duì)ACEI過(guò)敏者，血管神經(jīng)性水腫、腎動(dòng)脈狹窄整理課件25六、常用降壓藥物的種類：〔五〕血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：作用機(jī)理是抑制血管緊張素Ⅱ-1型受體，阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ-受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，從而產(chǎn)生降壓作用。ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫抖預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。氯沙坦(如科素亞)、纈沙坦(如代文)、厄貝沙坦(如安博維)、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦常見(jiàn)不良反響：血鉀升高，血管性水腫〔罕見(jiàn)〕禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥。整理課件26六、常用降壓藥物的種類：〔六〕a-受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪常見(jiàn)不良反響：體位性低血壓體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。整理課件27六、常用降壓藥物的種類：〔七〕中樞作用藥物：利血平、可樂(lè)