超聲造影劑在診斷胃癌中的應(yīng)用

超聲造影劑在診斷胃癌中的應(yīng)用

過去，診斷為胃腸道疾病的主要原因是x線沿線障礙和胃鏡檢查。鋇餐造影檢查僅顯示胃腔輪廓和黏膜,對病變的浸潤深度和范圍無法做出準確的判斷,檢出率和敏感度不高;另外,X線對人體細胞有一定損傷。胃鏡檢查是術(shù)前診斷胃癌的金標準,可以對病灶某一點或多點可疑病變進行活檢,但對于早期胃癌淺表平坦型和進展期胃癌BorrmannⅣ型假陰性率較高。隨著超聲儀器分辨率的不斷提高及造影劑的不斷改進,超聲在胃癌診斷中的作用日益凸現(xiàn)?？诜曉煊皠?oralultrasoniccontrastagent,OUCA)檢查和內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasonography,EUS)是目前診斷胃癌的兩種主要超聲檢查方法。OUCA操作簡便、可重復(fù)性好和敏感度高,有望代替鋇餐造影檢查成為主要的胃癌篩查方法。EUS對胃癌T分期、術(shù)前可切除性評估、化療后療效評估、超聲引導(dǎo)下活檢有重要價值。而三維超聲(three-dimensionalultrasonography,3D-US)、CEUS等新技術(shù)也在臨床得到快速發(fā)展。1超聲、體外造影劑OUCA檢查是目前超聲診斷胃癌應(yīng)用最廣泛的方法,通過口服造影劑,充盈胃腔,排除胃腔氣體和黏液糊對超聲波的干擾,降低胃壁與胃腔氣體及黏液之間的聲阻抗差,使胃腔成為均勻界面。OUCA檢查以二維超聲應(yīng)用最為普遍,應(yīng)用諧波技術(shù)、CDFI、三維重建技術(shù)及雙重造影等對診斷胃癌也起著重要作用。早期OUCA檢查應(yīng)用口服無回聲造影劑(如水、中藥制劑等)充盈胃腔,顯示胃壁及胃腔內(nèi)病變,與空腹超聲顯像相比成像質(zhì)量明顯改善,但無回聲造影劑在胃腔內(nèi)排泄較快,對于消除氣體和黏液效果不理想,逐漸被有回聲型造影劑所替代。有回聲型造影劑采用多種植物性食物和天然膠類或纖維素類的熟化物,口感好,無毒副作用,患者易接受;造影劑在胃腔內(nèi)停留時間長、性質(zhì)穩(wěn)定,有利于仔細觀察病變,提高病變檢出率。研究顯示,常規(guī)超聲對胃部病變的顯示率僅為17.6%,而OUCA檢查可將胃部病變顯示率提高到95.6%。OUCA檢查可檢出直徑或胃壁厚度大于6mm的病變,但對早期胃癌檢出率較低,尤其是早期淺表平坦型胃癌,誤漏診原因主要是胃癌早期胃壁增厚程度不顯著和經(jīng)腹超聲探頭頻率較低、對胃黏膜輕微異常的敏感度低。組織諧波成像(tissueharmonicimaging,THI)技術(shù)的廣泛應(yīng)用明顯提高了儀器的分辨率和SNR,增加了胃壁層次結(jié)構(gòu)的對比度,使以低回聲為主的黏膜或黏膜下癌組織與正常胃壁間形成鮮明對比,改善了成像質(zhì)量。研究表明,基波狀態(tài)下OUCA成像對早期胃癌的檢出率不足40%,而應(yīng)用THI后檢出率提高至88.2%。對于進展期胃癌,二維超聲即可以對病變定位、Borrmann分型,病變浸潤深度及范圍、鄰近臟器侵犯、局部淋巴結(jié)和遠處臟器轉(zhuǎn)移等提供直接或間接影像信息。不同回聲類型的口服造影劑和不同給藥方式對顯示胃癌的效果不同?？诜煊皠┲?有回聲造影劑優(yōu)于無回聲造影劑;靜脈注射優(yōu)于口服造影劑;而口服造影劑聯(lián)合靜脈注射造影效果最理想。章建全等應(yīng)用口服中草藥、口服SonoVue及靜脈注射SonoVue3種方法進行CEUS,分別對胃癌聲像圖的癌灶胃腔面清晰度、癌灶潰瘍能辨度、癌灶隆起能辨度、胃腔梗阻程度、癌灶浸潤廣度、癌灶浸潤深度等6個指標進行對比分析,結(jié)果表明,在判斷胃癌浸潤深度方面,靜脈注射SonoVue可以提升病變縱向及側(cè)向浸潤的顯示,效果最佳,而口服中藥制劑效果最差;其余5指標均以口服SonoVue效果最佳,口服中藥制劑最差;應(yīng)用口服SonoVue聯(lián)合靜脈注射SonoVue顯像可以進一步判斷胃癌浸潤深度和廣度及內(nèi)部是否有壞死等。2cdvi與mtd胃癌快速生長、浸潤擴散及轉(zhuǎn)移與腫瘤血管的生成密切相關(guān)。臨床多以免疫組化檢查腫瘤MVD和血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)的表達來評價腫瘤血管形成,但這兩種指標難以動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)的血管生成情況。CDFI具有實時、動態(tài)、重復(fù)性好的優(yōu)點,并能提供腫瘤血管生長程度、分布特點、血管數(shù)量等信息,是目前觀察血管生成最方便、快捷的影像學(xué)技術(shù)。胃癌彩色多普勒血管指數(shù)(colorDopplervascularityindex,CDVI)與MVD的相關(guān)性研究表明,CDVI和MVD呈線性正相關(guān),且均與腫瘤的血管浸潤程度呈顯著正相關(guān)。另外,胃癌患者的胃左動脈顯示率明顯高于正常人,其流速曲線呈高速、高灌注指數(shù)、高阻力指數(shù)特點。不同病理類型胃癌的血流信號有不同特征:腺瘤及黏液癌的血流信號豐富,流速快;硬癌幾乎測不到血流信號,與其具有豐富纖維結(jié)締組織、入瘤血管較細或受壓變癟有關(guān)。CDFI的不足在于早期胃癌的血流信號顯示率較低。3肺癌受壓監(jiān)測EUS是將微型高頻超聲探頭置于內(nèi)鏡頂端,應(yīng)用內(nèi)鏡直接觀察胃黏膜,同時應(yīng)用內(nèi)鏡頂端的高頻超聲探頭進行超聲掃查,以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像,從而判斷胃癌浸潤深度、范圍及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于胃癌未累及黏膜層或發(fā)生于黏膜下層并呈外向性浸潤的病變,即使是在胃鏡直視下進行反復(fù)活檢,陽性率仍較低,漏診率較高。EUS可以提高胃癌的檢出率和診斷準確率,尤其是對于經(jīng)腹超聲檢出率較低的早期胃癌和BorrmannⅣ型進展期胃癌,EUS有其他檢查不可替代的作用。此外,還可在EUS引導(dǎo)下可以進行細針吸取細胞學(xué)檢查(endoscopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration,EUS-FNA),以獲得病理學(xué)診斷依據(jù)。3.1eus對前前抑制效果EUS對胃癌術(shù)前臨床分期評估有重要作用。T分期的總準確率波動范圍為55%～92%,結(jié)果差異較大,原因可能與病例數(shù)量和操作者的經(jīng)驗有關(guān)。EUS對胃癌T分期存在分期過深和過淺現(xiàn)象,對T2期病變,有時難以判斷病變是僅局限于固有肌層或已達漿膜下層,難與T3期病變鑒別。分期過深的多為潰瘍型胃癌,癌旁組織纖維化和炎性浸潤可能是造影分期過深的原因。EUS對N分期準確率較低,原因在于探頭位于胃腔內(nèi),掃查范圍局限,故僅局限于胃周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而對遠處淋巴結(jié)無法探查。徐國良等對320例胃癌N分期(N0、N1、N2、N3)準確性的分析顯示,EUS判斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)的準確率為85.85%,判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率為90.65%;判斷N0為85.85%、N1為61.98%、N2為39.66%和N3為28.57%。因EUS頻率高探頭位置受限,無法評估腫瘤的M分期。3.2eus:的前切除癌EUS-FNA可對腫瘤深部、深層組織進行穿刺活檢,減少因盲目深挖組織造成穿孔、出血等病發(fā)癥,還可通過EUS-FNA抽吸腹腔積液來進行脫落細胞分析。對于早期胃癌,EUS下切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,但不能清除胃外病灶或淋巴結(jié),操作不當還可導(dǎo)致切緣癌殘留,需追加手術(shù)切除。對不可切除的胃癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),可通過EUS-FNA注入抗癌劑進行姑息性治療。術(shù)前EUS可判斷病變浸潤深度、范圍,周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期,對預(yù)測可切除性有重要意義。但Lightdale等認為EUS對觀察遠處轉(zhuǎn)移病灶有一定局限性,可能造成錯誤判斷。Mortensen等提出聯(lián)合應(yīng)用EUS和腹腔鏡超聲或加腹部CT可以提高胃癌術(shù)前預(yù)測可切除性的準確率。4超聲新技術(shù)對癌癥的診斷4.13d-us4.2超聲雙重成像cdus5cdfi的應(yīng)用胃癌的超聲診斷近年來取得了快速發(fā)展,除常規(guī)應(yīng)用OUCA及EUS兩種基本方法外,3D-US及DCUS等新技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床。但文獻中3D-US及DCUS研究的樣本量均小,加大樣本量進一步研究將有助于評價其在胃癌的術(shù)前檢出率、分型、分期、術(shù)前評估可切除性、化療后療效等方面的準確性。3D-US由一系列二維圖像通過三維重建技術(shù)進行容積成像,顯示病灶的空間立體結(jié)構(gòu)及多平面圖像重建。應(yīng)用表面成像模式和透明成像模式組合,可顯示正常胃壁與病灶之間的立體銜接關(guān)系。3D-US能直觀顯示胃癌的形態(tài)、邊界、基底大小、浸潤胃壁深度和范圍及與鄰近臟器的立體關(guān)系。EUS檢查后應(yīng)用3D-US對聲像圖進行三維重建獲得模型,通過測量模型體積并與腫瘤實際體積測量相對比,可得出模型測量的準確率。趙韞嘉等研究表明,探頭與模型距離設(shè)為5mm、角度設(shè)為0、測量面積間隔<4mm、目標直徑>1mm、體積>1000mm3時測量最準確,對腫瘤體積測量的準確率可達(99.0±0.9)%。3D-US結(jié)合CDFI技術(shù)可以觀察病變部位的CDVI、MVD等指標。透明成像回聲模式與X線回聲模式組合,還可顯示病變與周圍血管的關(guān)系。李響等應(yīng)用3D-US結(jié)合CDFI技術(shù)對胃腫瘤組織的CDVI、MVD和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行相關(guān)性研究,發(fā)現(xiàn)CDVI、MVD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)均呈線性正相關(guān)。DCUS是在OUCA檢查的基礎(chǔ)上同時靜脈注射造影劑,進行胃腫瘤病變灰階超聲造影,是近5年發(fā)展起來的應(yīng)用于胃疾病診斷的新技術(shù)。一方面,OUCA排出胃腔內(nèi)氣體,形成均勻分布的良好的聲傳導(dǎo)界面,可減少超聲偽像;另一方面,靜脈注射造影劑通過微循環(huán)進入胃癌的微血管中,利于顯示癌灶縱向和側(cè)向浸潤生長信息。DCUS對進展期胃癌Borrmann分型T分期有重要價值。王亮等通過對比OUCA和DCUS對同組胃癌病例的Borrmann分型顯示,DCUS對Bormman分型的準確率高于OUCA。黃品同等應(yīng)用OUCA與DCUS對于同組患者的T分期進行對比,OUCA為74.1%,而DCUS為86.7%;對于圖像顯示不滿意的腫瘤,OU-CA的T分期準確率為53.8%,而DCUS為76.9%。DCUS還可顯示腫瘤的血流灌注與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性、化療后療效評價等信息。李世巖等通過DCUS定量分析胃癌基礎(chǔ)強度(baselineintensity,BI)、增強強度(enhancedintensity,EI)及灌