膽脂瘤性中耳炎的外科治療

膽脂瘤性中耳炎的外科治療

現(xiàn)代耳顯微外科對(duì)中耳膽脂瘤和中耳乳突骨炎的治療技術(shù)是在病變切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽(tīng)力重建。其基本要求一是應(yīng)以簡(jiǎn)便且易于掌握的技術(shù)徹底清除病灶以獲得干耳并防止復(fù)發(fā);其二是以聽(tīng)骨鏈為中心進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)的重建以獲得聽(tīng)覺(jué)功能。普遍接受的外科基本技術(shù)之一切除外耳道后壁的開(kāi)放技術(shù),以清除病變?yōu)橹饕霭l(fā)點(diǎn),兼顧聽(tīng)覺(jué)功能重建;另一代表技術(shù)是保留外耳道后壁的閉合技術(shù),在清理病灶后更致力于聽(tīng)覺(jué)功能的重建;保留骨橋的乳突切開(kāi)鼓室成形手術(shù)則結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn);本文報(bào)告了另外一種手術(shù)方式:乳突鼓室成形伴上鼓室切開(kāi)重建技術(shù)(Mastoidotympanoplastywithepitympanoplasty,EMT)在保留外耳道后壁切開(kāi)乳突的前提下,同時(shí)進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁的切除以徹底清除病灶,最后進(jìn)行上鼓室乳突填塞并重建聽(tīng)力。本文報(bào)告了2009年11月—2010年7月在我院接受EMT手術(shù)的56例(耳),初步報(bào)告了這一技術(shù)并對(duì)與此相關(guān)的外科處理策略進(jìn)行臨床評(píng)價(jià),遠(yuǎn)期效果尚待觀察中。1材料和方法1.1膽脂瘤性金針菇56例,年齡7-62歲,平均31.8歲,其中男26例,女30例,均有耳流膿、聽(tīng)力下降等表現(xiàn),根據(jù)臨床檢查及CT、X線(xiàn)影象學(xué)確診為膽脂瘤性中耳炎。全部行乳突切開(kāi)、鼓室探查手術(shù),其中26例以羥基磷灰石HA-PORP重建聽(tīng)力,HA-TORP14例,自體聽(tīng)骨重建聽(tīng)力11例,鈦聽(tīng)骨2例(PORP/TORP各1例),分期手術(shù)3例。1.2不嚴(yán)格骨部外耳道設(shè)置(1)耳后切口,保留外耳道后壁,切開(kāi)乳突、鼓竇;(2)上鼓室盾板切除,開(kāi)放上鼓室(圖1);(3)骨部外耳道擴(kuò)大成形;(4)乳突及鼓室側(cè)雙向開(kāi)放面神經(jīng)隱窩;(5)徹底清除乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室、后鼓室病變;(6)骨粉封閉乳突腔、鼓竇,取耳甲腔軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩(圖2);(7)筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋填塞的上鼓室,重建聽(tīng)骨鏈,回復(fù)外耳道皮瓣。2術(shù)后感染及術(shù)后時(shí)間全部病例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間1~9個(gè)月。愈合情況:1例術(shù)后疼痛再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)鼓室前壁死骨片,但前次植入的軟骨片位置良好,無(wú)感染,無(wú)液化(圖3);2例鼓膜穿孔未愈合,其中1例為術(shù)后切口感染波及乳突,換藥后愈合再次手術(shù)修復(fù)鼓膜,再次手術(shù)見(jiàn)前次植入的軟骨無(wú)感染,乳突腔填塞骨粉無(wú)感染及液化,但手術(shù)后依然感染穿孔,細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假孢菌;2例緊張部后上鼓膜與上鼓室封閉之軟骨部交界處微小穿孔,但無(wú)感染;2例術(shù)后耳道后壁腫脹增加2次換藥壓迫耳道后壁后愈合良好,2例因耳道后壁皮瓣破損增加3次換藥后愈合;其余病例術(shù)后換藥2~3次,鼓膜、外耳道形態(tài)完全恢復(fù),愈合良好,圍手術(shù)期時(shí)間從手術(shù)到完全愈合縮短到1個(gè)月時(shí)間,圖4、圖5、圖6分別為術(shù)后2周、2月、6月圖像,可見(jiàn)上鼓室處及鼓膜愈合良好,耳道后壁平整。聽(tīng)力情況:術(shù)后聽(tīng)力資料完整者26例,聽(tīng)力檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后2~9月,術(shù)后0.5、1、2kHz氣骨導(dǎo)差由術(shù)前平均31.9dBHL縮小到19.6dBHL,其中縮小到10dBHL以?xún)?nèi)者8例(33.3%),3例氣骨導(dǎo)差消失(12.5%),5例聽(tīng)力無(wú)提高(20.8%),1例聽(tīng)力下降(4.1%),如圖7。3討論3.1完成cqv手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)技術(shù)討論的重點(diǎn)在于上述手術(shù)方法中的7個(gè)主要步驟,以及這一步驟對(duì)于預(yù)后的影響。(1)外耳道后壁:切除外耳道后壁是徹底清除病變的關(guān)鍵技術(shù)之一,如乳突根治術(shù),但術(shù)后因留有敞開(kāi)的乳突腔,術(shù)后不僅愈合時(shí)間長(zhǎng)(2~3月),且分泌積存易于感染,特別是乳突腔植皮的病例,解決的方案之一是切除外耳道后壁后的乳突腔填塞外耳道后壁重建,重建的材料如自體骨粉或肌肉組織,如CWD手術(shù)和IBM手術(shù)的乳突腔填塞重建,較根治術(shù)在乳突腔和外耳道后壁的處理方面前進(jìn)了一步,術(shù)后愈合時(shí)間明顯縮短,但長(zhǎng)期隨訪(fǎng)仍有乳突腔凹陷、上皮化不良、分泌物積聚等;解決方案之二是經(jīng)典的CWU完壁式手術(shù),由于保留的完整的外耳道后壁,外耳道形態(tài)得以保留,耳道功能得以恢復(fù),術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短,缺點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)復(fù)雜不易掌握,特別是上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處復(fù)雜病變不易徹底清除。(2)上鼓室盾板切除,開(kāi)放上鼓室:鑒于CWU手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題,本組病例在保留外耳道后壁的同時(shí)切除上鼓室外側(cè)壁(盾板),其范圍前自上鼓室前壁,后至鼓竇側(cè)壁砧骨窩上方,如此一來(lái),中上鼓室成為一體,聽(tīng)骨及病變?nèi)勘┞丁４颂幉∽兊谋┞额?lèi)似乳突根治術(shù)的暴露,為徹底清除病變創(chuàng)造了條件,簡(jiǎn)化了完壁式手術(shù)對(duì)于該區(qū)域病變的困難處理。(3)骨部外耳道擴(kuò)大成形:骨性外耳道的擴(kuò)大是現(xiàn)代耳顯微外科的要求之一,擴(kuò)大骨性外耳道一方面更好的暴露視野,特別是為中鼓室的暴露創(chuàng)造條件,另一方面也為術(shù)后耳道皮膚的水腫增厚提供了容納空間從而防止外耳道狹窄;擴(kuò)大的范圍包括外耳道的后壁、下壁和前壁,以切削鉆磨薄后再以金剛石鉆頭拋光,以防止骨質(zhì)增生,本組病例通常術(shù)后二周拆除耳內(nèi)紗條后再填塞紗條壓迫耳道皮膚一周,防止術(shù)后耳道皮膚腫脹引起狹窄,其中2例耳道后壁腫脹者增加換藥時(shí)間。(4)乳突及鼓室側(cè)雙向開(kāi)放面神經(jīng)隱窩:面神經(jīng)隱窩是后鼓室病變易于藏匿又不易徹底清除掉部位。經(jīng)典的面隱窩切開(kāi)是自砧骨托下的狹窄區(qū)域進(jìn)入后鼓室,因此操作空間狹小,技術(shù)要求難度高,術(shù)后病變易于殘留和復(fù)發(fā)。本組病例所采用的面隱窩切開(kāi)首先經(jīng)乳突切開(kāi),再去除上鼓室盾板后,去除砧骨托后自此向下切開(kāi)面隱窩;其次經(jīng)鼓室側(cè)切除鼓索神經(jīng)附著的后上鼓環(huán)處骨壁,即面隱窩鼓室側(cè)的一部分骨壁,自此,經(jīng)乳突和鼓室側(cè)雙向開(kāi)放面神經(jīng)隱窩。相對(duì)于經(jīng)典的面隱窩切開(kāi),隱窩開(kāi)放更為徹底,技術(shù)操作簡(jiǎn)便,不僅與中鼓室、乳突鼓竇相通,且向上鼓室直接開(kāi)放,術(shù)中便于操作,視野寬敞,清除病變徹底。(5)在前述四個(gè)主要手術(shù)步驟完成后,徹底清除乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室、后鼓室病變,病變暴露即類(lèi)似乳突根治術(shù)的病變暴露,清理此處的病灶變得簡(jiǎn)便、易于操作,避免了CWU手術(shù)此處復(fù)雜的操作和病灶易于殘留部徹底的弊端。本組病例采用這一技術(shù)手術(shù)時(shí)間顯著縮短,基本在1.5~2小時(shí)內(nèi)完成這一手術(shù)。(6)軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩:上鼓室的處理是膽脂瘤中耳炎手術(shù)后處理的焦點(diǎn),處理方式包括完全向耳道敞開(kāi)、骨粉或人工材料封閉、骨板重建等,其目的在于防止回縮袋的形成。本組病例采用軟骨片完全填塞上鼓室及面神經(jīng)隱窩,理由是軟骨較骨粉具有較強(qiáng)的抗感染能力,可有效防止回縮袋的形成,且取自耳甲腔,取材方便,到目前為止,尚未見(jiàn)到軟骨液化感染的病例。二例再次手術(shù)的病例一例因耳痛要求再次手術(shù),一例因耳后上顳肌感染,術(shù)中所見(jiàn)軟骨均良好,無(wú)感染、液化等病理征象。(7)筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋填塞的上鼓室,重建聽(tīng)骨鏈,回復(fù)外耳道皮瓣。筋膜取自顳肌或乳突肌骨膜,壓薄后覆蓋上鼓室重建的軟骨片,同時(shí)加強(qiáng)松弛部鼓膜,對(duì)于緊張部穿孔者可同時(shí)修復(fù)。本組病例2例術(shù)后緊張部后上微小穿孔,考慮術(shù)中修復(fù)松弛部的筋膜與緊張部接觸愈合不良有關(guān),本組重建聽(tīng)骨鏈材料本組病例以羥基磷灰石為主。3.2手術(shù)適應(yīng)證4術(shù)后合并膽脂瘤術(shù)后手術(shù)的并發(fā)癥用簡(jiǎn)便且易于掌握的技術(shù)徹底清除病灶以獲得干耳并防止復(fù)發(fā)是耳科手術(shù)的基本出發(fā)點(diǎn),以聽(tīng)骨鏈為中心進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)的重建以獲得聽(tīng)覺(jué)功能則是耳科醫(yī)師最求的目標(biāo)。本組病例在CWD/CWU/IBM基礎(chǔ)上,在保留外耳道后壁的同時(shí),切除上鼓室外側(cè)壁以徹底清除病灶,最大限度的簡(jiǎn)化了手術(shù)操作復(fù)雜程度,顯著縮短了術(shù)后愈合時(shí)間;同時(shí)進(jìn)行術(shù)后乳突腔填塞及上鼓室軟骨填塞重建可有效的防止回縮袋的形成,減少了術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能性。遠(yuǎn)期效果本組病例尚待進(jìn)一步觀察。原則上任何膽脂瘤性中耳炎或慢性中耳炎需乳突切開(kāi)者均可行此手術(shù)。但應(yīng)注意一下幾點(diǎn):(1)中鼓室粘膜上皮化不能行聽(tīng)力重建者,依然可行乳突切開(kāi)同時(shí)上鼓室切開(kāi)重建,以縮短術(shù)后后愈合時(shí)間;(2)