膽脂瘤型中耳炎突圍根治術(shù)后不干耳的原因分析及防治

膽脂瘤型中耳炎突圍根治術(shù)后不干耳的原因分析及防治

膽脂瘤性中耳炎是牙科疾病的風(fēng)險(xiǎn)之一。乳突根治術(shù)是治療本病的主要方法。手術(shù)的目的是清除病變的組織，并獲得干燥的耳朵。然而，一些患者術(shù)后繼續(xù)或間歇性膿液流。如果病變復(fù)發(fā)，需要重新手術(shù)。我科1984年7月~2007年5月對(duì)38例乳突根治手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,經(jīng)再手術(shù)治療終獲干耳。為探討乳突根治術(shù)后不干耳的原因和及提高干耳率,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1左室耳的部位本組38例(本院12例、外院轉(zhuǎn)來(lái)26例)中,男27例,女11例;左耳21例,右耳17例。年齡5~52歲,均有乳突根治手術(shù)史。曾行過(guò)1次手術(shù)30例、2次手術(shù)8例。31例行乳突翻查術(shù),3例行外耳道擴(kuò)大術(shù),4例行耳甲腔成形術(shù)。此次手術(shù)距前次手術(shù)時(shí)間6個(gè)月~5年。1.2外耳道口感染手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行,使用耳科顯微鏡及電鉆。在乳突反查術(shù)中見術(shù)腔內(nèi)有多少不等的肉芽組織增生、膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā),其中18例膽脂瘤病灶位于上鼓室2例、鼓室竇及面神經(jīng)隱窩11例、乳突尖2例、竇腦膜角3例,9例面神經(jīng)嵴過(guò)高,4例咽鼓管感染,7例外耳道及其耳道口狹窄。位于上鼓室的病灶,去除上鼓室外側(cè)壁,使鼓室蓋和鼓竇蓋成一連續(xù)骨板,徹底開放上鼓室,切斷去除錘骨頭,可以更好的清除膽脂瘤,也可使上鼓室的引流保持通暢。病灶位于面神經(jīng)隱窩者,磨低面神經(jīng)嵴,開放后鼓室,清理面神經(jīng)隱窩處膽脂瘤及炎性肉芽;病灶位于乳突尖,磨開乳突尖部病變的氣房,徹底開放引流;病灶位于腦膜角,徹底消除竇腦膜角處乳突氣房,使乳突腔完全骨骼化。對(duì)9例面神經(jīng)嵴過(guò)高的病例,重新磨低,外端可削低至與外耳道下壁平,內(nèi)端骨質(zhì)不能低于水平半規(guī)管骨嵴。4例咽鼓管感染病例,聽力為神經(jīng)性耳聾又無(wú)聽力重建的價(jià)值,則將其鼓口封閉,7例外耳道及其耳道口狹窄者,其中3例在保護(hù)面神經(jīng)的前提下盡量向后磨窄外耳道后壁,以擴(kuò)大外耳道,4例外耳道口狹窄者,施行了耳甲腔成形術(shù),擴(kuò)大了整個(gè)術(shù)腔的通氣引流。術(shù)后用含強(qiáng)的松龍及倍福的碘仿紗條填塞術(shù)腔,1周切口拆線,2周抽出耳內(nèi)填塞物,以后觀察術(shù)腔引流情況,如滲出不多則無(wú)需處理,滲出多且伴感染者,術(shù)腔用抗生素紗條換藥,每日一次,一般一周即可。2結(jié)果全部病例無(wú)1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后1個(gè)月干耳15例,2個(gè)月干耳19例,3個(gè)月干耳4例。隨訪半年以上,乳突腔均干燥,聽力與術(shù)前相近。3討論3.1手術(shù)后耳損的原因3.1.1外觀觀察與手術(shù)治療術(shù)者對(duì)中耳乳突解剖不熟練,操作技能差,是致膽脂瘤殘留是手術(shù)失敗的主要原因。分析病灶殘留的部位,最多見于面神經(jīng)隱窩及咽鼓管上隱窩,面神經(jīng)垂直段骨管越突出,隱窩就越深越隱蔽,常為膽脂瘤侵襲,手術(shù)時(shí)顧慮損傷面神經(jīng),往往不能徹底清除病灶,術(shù)后繼續(xù)流膿,檢查感染位于后鼓室,并有上皮脫屑,應(yīng)疑此處有膽脂瘤殘留,本組有11例,上鼓室及乳突尖各2例、竇腦膜角3例,所以乳突根治術(shù)最好在顯微鏡下用電鉆磨光乳突、迷路周圍、鼓室尤其是面神經(jīng)隱窩所有氣房、徹底清除膽脂瘤皮,才能獲得干耳。膽脂瘤上皮與周圍組織附著疏松,容易剝離。即使與硬腦膜、面神經(jīng)表面相貼,在顯微鏡底下仍能順利分離,而肉芽則不同,為防止面神經(jīng)等重要組織的損傷,可適當(dāng)保留不影響引流的肉芽組織。3.1.2干耳的制作是首次乳突術(shù)后術(shù)腔感染的主要原因之一,乳突手術(shù)如果主要目的是干耳,無(wú)聽力重建可能,在控制鼻部感染的同時(shí),搔刮或以30%三氯醋酸燒灼咽鼓管口黏膜,使其形成疤痕,斷絕咽鼓管與中耳腔的通路,從而獲得干耳。3.1.3外耳道后壁內(nèi)端骨料乳突手術(shù)要求外耳道通向乳突腔之間不存在隆起的骨嵴,乳突腔與外耳道之間的引流需磨低外耳道后壁,后鼓室的引流也需盡量磨低外耳道后壁。以外半規(guī)管隆突和砧骨窩作為標(biāo)志,在不損傷面神經(jīng)的前提下,盡量削低面神經(jīng)嵴和開放后鼓室。為此外耳道后壁外端可削低至與外耳道下壁平,使外耳道后壁皮瓣平鋪入乳突腔,但外耳道后壁內(nèi)端骨質(zhì)不能低于水平半規(guī)管骨嵴,因此處有面神經(jīng)垂直段,削除過(guò)低會(huì)損傷面神經(jīng)。本組9例因面神經(jīng)嵴過(guò)高致引流不暢最終導(dǎo)致不干耳。術(shù)腔如有過(guò)多肉芽生長(zhǎng),應(yīng)隨時(shí)去除,并以蘸地塞米松的紗條填壓,或用30%的三氯醋酸灼燒肉芽后用干紗條壓迫,3d1次,直至肉芽消失。另外,斷橋時(shí)前后橋柱去除不足造成橋部狹窄也是手術(shù)失敗原因之一。3.1.4外耳道切口本組7例,術(shù)后外耳道狹窄,妨礙換藥及觀察術(shù)腔,且引流不暢,術(shù)腔上皮脫屑積聚或分泌物不易排出,使術(shù)后持續(xù)流膿。造成外耳道狹窄的原因是耳內(nèi)切口偏內(nèi),或切口在外耳道骨部,肉芽生長(zhǎng),疤痕形成,因此耳內(nèi)切口應(yīng)作在外耳道軟骨部耳界切跡處,將其皮下組織剪除,形成薄皮瓣,向乳突腔翻卷,覆蓋面神經(jīng)嵴上,縫合切口。其中3例系骨性外耳道狹窄,在保護(hù)好面神經(jīng)的前提下可盡量向后擴(kuò)大外耳道,以使術(shù)腔好換藥且促進(jìn)術(shù)腔引流,提高術(shù)后干耳率。4例外耳道口狹窄,通過(guò)耳甲腔成形使術(shù)腔易與外界相通,良好的通風(fēng)可使術(shù)腔盡快上皮化,術(shù)腔與外耳道口的大小相協(xié)調(diào)也是干耳的關(guān)鍵。3.2肉芽活檢的配合3.2.1對(duì)于已出現(xiàn)的術(shù)后不干耳,在了解不干耳發(fā)生原因的前提下,予以相應(yīng)的治療,從而再獲干耳。雖然病變的殘留與復(fù)發(fā)可通過(guò)再次手術(shù)去除,但最好的方法是預(yù)防。首先加強(qiáng)理論和基本技能學(xué)習(xí),提高手術(shù)技巧,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,乳突拍片或顳骨CT,檢查咽鼓管功能和聽力測(cè)定。電鉆和手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用可以更好的去除病灶,防止周圍重要組織的損傷。麻醉要充分以使患者能很好配合,充分止血保持術(shù)野清晰,使術(shù)者能查清微細(xì)病變和重要結(jié)構(gòu),利于徹底清除病變,且重要結(jié)構(gòu)不受損傷。3.2.2肉芽組織增生多位于鼓竇入口、上鼓室、后鼓室、面神經(jīng)隱窩、乳突尖及咽鼓管鼓口等處,特別是鼓竇入口和咽鼓管鼓口。如術(shù)腔內(nèi)有大量肉芽或黏膜腫脹,應(yīng)先予局部抗炎、消腫治療。若術(shù)腔內(nèi)膿性分泌物較多,且之前未使用抗生素藥物,可取耳道分泌物拭子,做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),以便選用有效抗生素治療。清理耳道內(nèi)肉芽時(shí)動(dòng)作必須輕柔,因其可能與暴露的面神經(jīng)、鐙骨底板、暴露的硬腦膜相連,強(qiáng)行分離會(huì)造成損傷。對(duì)于肉芽增生快、腫脹程度重的,每次換藥時(shí)可用抗生素紗條填塞術(shù)腔,每周換藥2~3次。同時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)鼻腔、鼻竇、鼻咽部感染,這些部位的感染可通過(guò)咽鼓管引起中耳感染,因此必須同時(shí)予以治療。經(jīng)過(guò)局部抗炎消腫和反復(fù)換藥后,術(shù)腔內(nèi)的病變?nèi)詿o(wú)法控制者,可再行乳突根治手術(shù)。3.2.3術(shù)后換藥至關(guān)重