導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防控鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU蔡萍12021/4/92023最新整理收集do

something主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的介紹1導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥2靜脈導(dǎo)管的維護(hù)32014年預(yù)防感染指南422021/4/9ICU患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險因素1.多種導(dǎo)管頻繁使用2.緊急情況下植入3.長時間放置32021/4/9中心靜脈管1.外周靜脈不能耐受的藥物TPN,血管活性藥物,化療藥物,萬古霉素，抗真菌藥物及抗病毒藥物2.急性透析治療/血漿交換3.血流動力學(xué)監(jiān)測4.外周靜脈通路不佳42021/4/9中心靜脈管:相對禁忌證1.操作者缺乏經(jīng)驗,且無人監(jiān)督2.穿刺局部感染3.局部解剖結(jié)構(gòu)改變4.凝血功能障礙5.既往接受放療6.懷疑近端血管損傷52021/4/9感染途徑1在穿刺皮膚時，皮膚表面的細(xì)菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定值菌2身體其他部位的感染菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定值菌3外在的微生物污染導(dǎo)管接頭盒內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染62021/4/9中心靜脈導(dǎo)管介紹經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管﹙PICC﹚輸液港﹙PORT﹚隧道式中心靜脈導(dǎo)管﹙CVTC﹚經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管﹙CVC﹚72021/4/9CVC（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈82021/4/9中心靜脈管:導(dǎo)管尖端位置插管部位距離(cm)右側(cè)左側(cè)頸內(nèi)靜脈14–1616–18鎖骨下靜脈14–1616–1892021/4/9導(dǎo)管類型102021/4/9112021/4/9多腔導(dǎo)管與CVP測定ScottSS,GiulianoKK,PysznikE,ElliottS,WelshK,DelbuonoN.Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple-lumencathetersincriticallyilladults.AmJCritCare1998;7:60-63Centralvenouspressure(mmHg)PatientDistalProximalMedial1122220281113371494612105611106720147-2248598122021/4/9中心靜脈插管:管腔用途遠(yuǎn)端(最大腔)中間近端輸注血液制品TPN或藥物輸注藥物快速輸液采血輸注膠體液用藥用藥監(jiān)測CVP132021/4/9中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等142021/4/9導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。152021/4/9實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。162021/4/9國內(nèi)外現(xiàn)狀（CRBSI）國外文獻(xiàn)報道（CRBSI)發(fā)生率1.1—3.9‰國內(nèi)報道（CRBSI)發(fā)生率2.9—11.1‰1、LaurieBarelay.Evidence-basedCatheter-careProceduresMayReduceBloodstreamInfectionRateAmericanJournalOfCriticalCare.April20102、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染因素分析及護(hù)理研究進(jìn)展。馬俊。胡紈青。解放軍護(hù)理雜志，2010年01期172021/4/9各種細(xì)菌的感染率182021/4/9后果1增加住院時間和死亡率2成本增加：3700—39000美元192021/4/9推行CR—BSI“零寬容”的策略202021/4/9導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時清理或清理不當(dāng)留置期間維護(hù)導(dǎo)管時消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時交換敷貼知識宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識，患者免疫力低下212021/4/9中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle,clb)集束干預(yù)策略（BundleOfCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束干預(yù)策略，CLB主要包括5項措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障，使用洗必泰消毒皮膚，選擇最理想的置管部位及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管222021/4/9具體措施建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范接觸、置管、更換中心靜脈導(dǎo)管前后，均要洗手或手消毒插管或更換導(dǎo)管覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套用安爾碘對插管部位進(jìn)行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細(xì)菌被殺滅232021/4/9具體措施一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜保護(hù)穿刺點，如果覆蓋膜變濕松動，要及時更換，出汗較多的患者，穿刺點有明顯出血或者滲出等情況，可首選無菌紗布敷料局部加壓后覆蓋貼膜中心靜脈導(dǎo)管通常不需要常規(guī)更換，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，正確留取導(dǎo)管標(biāo)本并送檢242021/4/9導(dǎo)管相關(guān)性感染常規(guī)監(jiān)測穿刺點周圍皮膚改變情況觀察指標(biāo)：

0度：輸入口處皮膚沒有任何變化；

Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑<1cm；

Ⅱ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑>1cm；

Ⅲ度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物護(hù)理：預(yù)防為主，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密觀察252021/4/9接頭262021/4/9272021/4/9282021/4/9292021/4/9302021/4/9機(jī)械閥與分隔式312021/4/9導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL322021/4/9輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？332021/4/9Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前342021/4/9正確的沖管頻率1.在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管2.每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后

3.采血后

4.治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管

5.在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次

常用沖管液：0.9%N.S10ml352021/4/9沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法362021/4/9沖管注意事項嚴(yán)禁使用10ml以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI)372021/4/9Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人）濃度1-10U/ml(小兒）最小劑量：

PICC封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2

如何將0.9%NS100ml配置成濃度為

100u/ml的肝素稀釋液？？382021/4/9封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓392021/4/9沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素402021/4/9肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺用碘伏、酒精進(jìn)行消毒每周更換一次，若輸