導管相關性血流感染

導管相關性血流感染的防控鄭州大學第一附屬醫(yī)院ICU蔡萍12021/4/92023最新整理收集do

something主要內(nèi)容中心靜脈導管的介紹1導管相關的并發(fā)癥2靜脈導管的維護32014年預防感染指南422021/4/9ICU患者導管相關血流感染的風險因素1.多種導管頻繁使用2.緊急情況下植入3.長時間放置32021/4/9中心靜脈管1.外周靜脈不能耐受的藥物TPN,血管活性藥物,化療藥物,萬古霉素，抗真菌藥物及抗病毒藥物2.急性透析治療/血漿交換3.血流動力學監(jiān)測4.外周靜脈通路不佳42021/4/9中心靜脈管:相對禁忌證1.操作者缺乏經(jīng)驗,且無人監(jiān)督2.穿刺局部感染3.局部解剖結構改變4.凝血功能障礙5.既往接受放療6.懷疑近端血管損傷52021/4/9感染途徑1在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定值菌2身體其他部位的感染菌通過血流傳播至導管成為定值菌3外在的微生物污染導管接頭盒內(nèi)腔，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染62021/4/9中心靜脈導管介紹經(jīng)外周中心靜脈導管﹙PICC﹚輸液港﹙PORT﹚隧道式中心靜脈導管﹙CVTC﹚經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管﹙CVC﹚72021/4/9CVC（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈82021/4/9中心靜脈管:導管尖端位置插管部位距離(cm)右側左側頸內(nèi)靜脈14–1616–18鎖骨下靜脈14–1616–1892021/4/9導管類型102021/4/9112021/4/9多腔導管與CVP測定ScottSS,GiulianoKK,PysznikE,ElliottS,WelshK,DelbuonoN.Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple-lumencathetersincriticallyilladults.AmJCritCare1998;7:60-63Centralvenouspressure(mmHg)PatientDistalProximalMedial1122220281113371494612105611106720147-2248598122021/4/9中心靜脈插管:管腔用途遠端(最大腔)中間近端輸注血液制品TPN或藥物輸注藥物快速輸液采血輸注膠體液用藥用藥監(jiān)測CVP132021/4/9中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染、導管異位、導管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等142021/4/9導管相關血流感染的定義導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。152021/4/9實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。162021/4/9國內(nèi)外現(xiàn)狀（CRBSI）國外文獻報道（CRBSI)發(fā)生率1.1—3.9‰國內(nèi)報道（CRBSI)發(fā)生率2.9—11.1‰1、LaurieBarelay.Evidence-basedCatheter-careProceduresMayReduceBloodstreamInfectionRateAmericanJournalOfCriticalCare.April20102、中心靜脈導管相關感染因素分析及護理研究進展。馬俊。胡紈青。解放軍護理雜志，2010年01期172021/4/9各種細菌的感染率182021/4/9后果1增加住院時間和死亡率2成本增加：3700—39000美元192021/4/9推行CR—BSI“零寬容”的策略202021/4/9導管相關性感染原因分析：穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時清理或清理不當留置期間維護導管時消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓的護理人員執(zhí)行導管的維護天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時交換敷貼知識宣教不到位，患者缺乏有關導管組成維護的相關知識，患者免疫力低下212021/4/9中心靜脈導管集束干預策略（CentralLineBundle,clb)集束干預策略（BundleOfCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束干預策略，CLB主要包括5項措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導管時提供最大無菌屏障，使用洗必泰消毒皮膚，選擇最理想的置管部位及每日檢查患者是否需要保留導管222021/4/9具體措施建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴格遵守無菌操作規(guī)范接觸、置管、更換中心靜脈導管前后，均要洗手或手消毒插管或更換導管覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套用安爾碘對插管部位進行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅232021/4/9具體措施一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜保護穿刺點，如果覆蓋膜變濕松動，要及時更換，出汗較多的患者，穿刺點有明顯出血或者滲出等情況，可首選無菌紗布敷料局部加壓后覆蓋貼膜中心靜脈導管通常不需要常規(guī)更換，一旦發(fā)生血管內(nèi)導管相關感染，應及時拔除導管，正確留取導管標本并送檢242021/4/9導管相關性感染常規(guī)監(jiān)測穿刺點周圍皮膚改變情況觀察指標：

0度：輸入口處皮膚沒有任何變化；

Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑<1cm；

Ⅱ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑>1cm；

Ⅲ度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物護理：預防為主，加強換藥，嚴密觀察252021/4/9接頭262021/4/9272021/4/9282021/4/9292021/4/9302021/4/9機械閥與分隔式312021/4/9導管維護ACL三步曲A—Assess導管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL322021/4/9輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難Assess—導管機能的評估如何鑒定導管的功能？332021/4/9Clean—正確的沖管保持導管通暢避免藥物間反應避免藥物沉淀在導管內(nèi)用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間，或封管前342021/4/9正確的沖管頻率1.在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導管2.每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后

3.采血后

4.治療間歇期，每3-7天沖洗一次導管

5.在連續(xù)輸液情況下，應每12h沖洗一次

常用沖管液：0.9%N.S10ml352021/4/9沖管方法推一下停一下，在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法362021/4/9沖管注意事項嚴禁使用10ml以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導管阻塞可至導管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液為避免血液返流于導管末端，應在正壓封管的瞬間關閉導管鎖不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI)372021/4/9Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人）濃度1-10U/ml(小兒）最小劑量：

PICC封管液=（導管容積+外接器具容積）×2

如何將0.9%NS100ml配置成濃度為

100u/ml的肝素稀釋液？？382021/4/9封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針速度）確保導管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓392021/4/9沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素402021/4/9肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺用碘伏、酒精進行消毒每周更換一次，若輸