結(jié)合臨床的中藥（何首烏）肝損害客觀辨識(shí)與安全用藥研究

結(jié)合臨床的中藥（何首烏）肝損害客觀辨識(shí)與安全用藥研究何首烏：千年補(bǔ)肝藥，今朝肝毒性？何首烏偽品：芭蕉根培育加工何首烏正品：來(lái)源蓼科近年來(lái)何首烏及其制劑的肝損害國(guó)際上對(duì)十分關(guān)注，英國(guó)、美國(guó)、日本、韓國(guó)、新加坡、加拿大、澳大利亞等近30個(gè)國(guó)家均有報(bào)道，有的還提出了安全用藥警戒。302醫(yī)院：何首烏肝損害報(bào)告數(shù)居各中草藥品種之首。藥物性肝損害診斷國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（RUCAM）RUCAM評(píng)分及診斷分級(jí)：

>8：非?？赡?/p>

(highlyprobable)6~8：很可能

(probable)3~5：可能

(possible)1~2：不太可能

(unlikely)≤0：排除

(excluded)RousselUclafCausalityAssessmentMethod(RUCAM)由國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)制訂(CIOMS)基于《RUCAM》評(píng)分的何首烏肝損害臨床診斷中藥肝損害診斷多為“可能”！尚缺少直接和確鑿的客觀證據(jù)！國(guó)際藥物肝損害診斷指南（RUCAM)中草藥肝損害研究存在的主要問(wèn)題主要依據(jù)患者主訴和臨床排除性標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際藥物肝損害診斷指南存在“非西即中”片面性思想缺少的臨床-實(shí)驗(yàn)室完整證據(jù)鏈未體現(xiàn)中藥肝損害診斷特點(diǎn)和復(fù)雜性主要從“藥”出發(fā)：拘泥于傳統(tǒng)毒理學(xué)模式（毒性成分—毒性靶標(biāo)—毒性效應(yīng)—提出警戒或封殺）很少?gòu)摹叭恕背霭l(fā)：從臨床中藥學(xué)和個(gè)體化用藥入手，重視人的機(jī)體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病和遺傳差異。在臨床診斷方面在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)控方面王伽伯，肖小河等.中國(guó)中藥雜志，20141.1首次提出并建立中草藥肝損害（HILI）診斷整合證據(jù)鏈避免非西即中RUCAM評(píng)分生藥學(xué)溯源體內(nèi)成分檢測(cè)生物標(biāo)志物SECCIA評(píng)分體系StepwiseEvidenceChain-basedCausalityIdentificationAlgorithm疑似何首烏肝損害的典型病例介紹患者所服何首烏的生藥學(xué)溯源鑒定及外源性有害物質(zhì)檢查藥材性狀鑒定組織顯微鑒別DNA分子鑒定化學(xué)成分分析農(nóng)藥殘留檢測(cè)重金屬檢測(cè)微生物毒素ItemPatientNo.123456Cu3.132.294.504.803.742.09As0.240.0940.250.100.110.084Cd0.0380.0380.0410.0600.0360.11Hg<0.005<0.005<0.005<0.005<0.005<0.005Pb0.680.630.590.780.500.35ItemPatientNo.123456AFB1--4.122.031.86-AFB2------AFG1------AFG2------OTA--1.23---沒(méi)食子酸葡萄糖苷大黃素大黃素葡萄糖苷發(fā)現(xiàn)患者血清中豐度較高的何首烏入血成分6個(gè)二苯乙烯苷葡糖醛酸大黃素葡萄糖苷葡糖醛酸大黃素葡糖醛酸篩選發(fā)現(xiàn)了血清中14個(gè)候選代謝標(biāo)志物，可有效地將何首烏肝損害患者與臨床常見(jiàn)易混淆誤診肝病區(qū)分生首烏制首烏正常對(duì)照發(fā)現(xiàn)4個(gè)與肝損害程度顯著正相關(guān)的生物標(biāo)志物，可用于臨床預(yù)后和早期診斷基于臨床標(biāo)本和代謝組學(xué)的何首烏肝損害生物標(biāo)志物篩查WangJB,XiaoXH.JProteomeRes,2014我院近5年藥物性肝損害的客觀診斷分析單味何首烏引起肝損害為罕見(jiàn)或偶見(jiàn)？絕大多數(shù)病例停藥后或治療后可恢復(fù)！ZhuYun,XiaoXH,etal.GutandLiver,201512（二）臨床分析提示：免疫應(yīng)激或?yàn)楹问诪踔赂螕p傷的重要誘因何首烏肝損害患者血清中部分細(xì)胞免疫因子升高服藥劑量、時(shí)間與肝損害發(fā)生缺少明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系調(diào)查提示：何首烏肝損害可能存在易感人群，與質(zhì)量亦不無(wú)關(guān)系首次提出“中藥何首烏免疫應(yīng)激肝損害”假說(shuō)

當(dāng)機(jī)體的基礎(chǔ)免疫處于較高水平時(shí)，何首烏中的免疫增強(qiáng)物質(zhì)（如二苯乙烯苷類）可能會(huì)導(dǎo)致肝臟對(duì)何首烏中潛在的肝損害成分的易感性增強(qiáng)，出現(xiàn)炎癥因子過(guò)表達(dá)，從而誘發(fā)免疫應(yīng)激肝損害。李春雨，肖小河等.藥學(xué)學(xué)報(bào)，2015初步揭示中藥何首烏肝毒性為藥物免疫性肝損傷

正常狀態(tài)下，何首烏無(wú)明顯肝損傷作用；免疫應(yīng)激狀態(tài)下，何首烏可引起大鼠特異質(zhì)肝損傷，最低中毒劑量相當(dāng)于臨床常用劑量(12g/日)的2倍；病理、免疫學(xué)特征與文獻(xiàn)報(bào)道的藥物特異質(zhì)肝損傷相似相當(dāng)于臨床常用劑量(12g/日)的2倍IL-6IL-1TNF-α何首烏肝損傷與二苯乙烯苷成分構(gòu)型和含量密切相關(guān)反式-二苯乙烯苷順式-二苯乙烯苷順式-二苯乙烯苷的含量與肝細(xì)胞毒性正相關(guān)順式-二苯乙烯苷不同轉(zhuǎn)化率的肝毒性ALT38%98%98%16mRNA差異表達(dá)基因的PLS-DA分析LPS+Trans-SG組，LPS+Cis-SG組，LPS組和Normal組四組間可明顯區(qū)分說(shuō)明LPS模型大鼠給予順式二苯乙烯苷造成肝損傷后，差異表達(dá)基因發(fā)生變化。scoresplotheatmap正常對(duì)照組LPS組LPS+trans-SG組LPS+cis-SG組免疫應(yīng)激誘導(dǎo)的何首烏特異質(zhì)肝損傷相關(guān)基因篩查17免疫應(yīng)激誘導(dǎo)的何首烏特異質(zhì)肝損傷相關(guān)基因篩選將mRNA芯片原始信號(hào)值導(dǎo)入GeneSpring軟件(美國(guó)安捷倫公司13.0版本)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。進(jìn)行單因素方差分析，挑選顯著性差異表達(dá)基因共5342條?！?7條……126條表達(dá)下調(diào)基因表達(dá)上調(diào)基因Cis-SGvsTrans-SG肝組織中篩選出的差異表達(dá)基因mRNA差異表達(dá)基因的通路分析……14條其中PPAR-γ信號(hào)通路相關(guān)性最強(qiáng)PPAR-γ信號(hào)通路基因下調(diào)解除了其對(duì)LPS誘導(dǎo)的NF-κB靶基因抑制作用，TLR4-NF-κB通路是誘導(dǎo)特異質(zhì)肝損傷的可能機(jī)制之一。綜合提示免疫應(yīng)激可能是順式二苯乙烯苷特異質(zhì)肝損傷的重要機(jī)制。EnomotoN1,etal.JPharmacolExpTher,2003,306(3):846-54.基于免疫應(yīng)激的何首烏特異質(zhì)肝損害分子機(jī)制何首烏肝損害易感人群及生物標(biāo)志物篩查

服用與未服用人群的比較

有肝損害與無(wú)損害人群的比較治療前、治療中與治愈后的比較

繼發(fā)性肝損害與初次肝損害的比較家族成員有肝損害與無(wú)損傷的比較何首烏肝損害與其他藥物肝的比較主要檢測(cè)指標(biāo)：免疫細(xì)胞（因子），炎癥因子、代謝酶及基因多態(tài)性等外源性中草藥成分及其代謝產(chǎn)物定性定量檢測(cè)2、何首烏肝損害的減毒研究配伍減毒炮制減毒2.1初步證實(shí)何首烏配伍（茯苓、甘草）可以減毒0.070.220.672.000.070.220.672.00何首烏+茯苓何首烏+甘草肝細(xì)胞毒性配伍減毒效果：茯苓>甘草>三七；茯苓：首烏（1:2）減毒效果最好；證實(shí)本草“首烏以茯苓為使”的科學(xué)性。整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)22負(fù)離子模式：LPS+首烏組vsLPS+首烏+茯苓組

偏最小二乘法-判別分析

（PLS-DA）LPS組與LPS+首烏組有較好地區(qū)分度

（R2Y=0.998Q2Y=0.76）

V-plot圖

VIP>1.5的潛在生物標(biāo)志物相關(guān)系數(shù)基于代謝組學(xué)的何首烏配伍減毒生物標(biāo)志物篩選23篩選出差異性生物標(biāo)志物13個(gè)2.2初步證實(shí)傳統(tǒng)炮制方法可降低生何首烏的肝毒性宋《本草圖經(jīng)》生首烏制首烏反式二苯乙烯苷順式二苯乙烯苷兒茶素炮制過(guò)程減低成分炮制方法發(fā)明專利：201410342579.X毒性降低>4倍九蒸九制黑豆汁炮制甘草炮制黃酒炮制大棗炮制高壓蒸制炮制方法和輔料對(duì)何首烏減毒效果比較九蒸九曬制減毒效果顯著，第7次最好；女貞子、黑豆汁、黃酒、大棗、甘草制毒性相對(duì)較小；高壓蒸制減毒效果優(yōu)于常壓，高壓蒸制8-10小時(shí)以上可有效減毒。李曉菲，王伽伯，肖小河等.中草藥，2015馬致潔，王伽伯，肖小河等.中國(guó)中藥