急救護(hù)理學(xué)總結(jié)

第一章概述1972年美國醫(yī)學(xué)會(huì)正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)為一門獨(dú)立的學(xué)科。1979年國際正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)科學(xué)中的第23個(gè)專業(yè)學(xué)科。北京協(xié)和醫(yī)院在1982年設(shè)立了第一張ICU病床，1984年正式成立了作為獨(dú)立?？频木C合性ICU。急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理1、院前急救的任務(wù)：P7-8（1）平時(shí)對呼救患者的院前急救（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害性事故發(fā)生時(shí)的緊急救援（3）執(zhí)行特殊任務(wù)時(shí)的救護(hù)值班（4）通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)（5）普及急救知識2、急診急救的具體范圍：P9（1）急性疾病：外傷、急性過敏性休克、各種急性疼痛、高熱、大出血；（2）各類休克（3）心肺腦功能衰竭或多臟器功能衰竭（4）昏迷（5）耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管或食管中有異物（6）可疑性傳染性疾?。?）中毒、中暑、自殺、淹溺、觸電（8）其他經(jīng)預(yù)檢醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為符合急診搶救條件者第三章急診科的設(shè)置與管理1、急診科的布局P12-14（1）醫(yī)療區(qū)、急診搶救室（每張搶救床凈使用面積不少于12m×12m，設(shè)搶救床2~3張（2）搶救藥品、物品四定：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查（2）急救科儀器設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器（或中心吸引）、給氧設(shè)備、洗胃機(jī)。2、相關(guān)科室值班人員接到急診會(huì)診請求后應(yīng)于10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，急危重癥患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)得到處置。第五章災(zāi)難護(hù)理1、檢傷分類的標(biāo)志p33（1）紅色：代表危重傷，第一優(yōu)先，需立即給予基本生命支持并在1小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到確定性醫(yī)療單位治療。（2）黃色：代表中重傷，第二優(yōu)先，急救后優(yōu)先后送，在4~6小時(shí)內(nèi)得到有效治療。（3）綠色或藍(lán)色：代表輕傷，第三優(yōu)先，不緊急。（4）黑色：代表致命傷，指已死亡、沒有生還可能性的傷員。第六章急診分診1、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)五級分類P44（1）Ⅰ級—危殆：需立即送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷/多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克、嚴(yán)重呼吸困難、上呼吸道阻塞、過敏性休克或嚴(yán)重哮喘等。紅色（2）Ⅱ級—危急：需立即送到搶救區(qū)域，在15分鐘內(nèi)給予處理與嚴(yán)密觀察；胸痛懷疑急性心梗、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難等。橙色（3）Ⅲ級—緊急：可暫時(shí)候診。等待時(shí)間不超過30分鐘。閉合性骨折、輕度氣促、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留；高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）。黃色（4）Ⅳ級—次緊急：可暫時(shí)候診，等待時(shí)間不超過2小時(shí)。輕度呼吸困難、無癥狀高血壓、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（超過五天）、非嚴(yán)重的骨折/脫位等。綠色（5）Ⅴ級—非緊急：可暫時(shí)候診，等待時(shí)間不超過4小時(shí)。失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。藍(lán)色2、分診程序P45一般要求在3~5分鐘內(nèi)完成（1）分診問診：SAMPLE（用于詢問病史）OLDCART（用于評估各種不適癥狀）PQRST（用于疼痛評估）（2）測量生命體征（3）分診分流（4）分診護(hù)理（5）分診記錄第七章急診護(hù)理評估1、初級評估內(nèi)容P49（1）氣道及頸椎A(chǔ)（2）呼吸功能B（3）循環(huán)功能C（4）神志狀況D（5）暴露患者/環(huán)境控制E2、休克指數(shù)=收縮壓／脈搏；指數(shù)＜0.9可能意味著休克；第八章心搏驟停與心肺復(fù)蘇1、對缺血缺氧最敏感的是腦組織2、心肺復(fù)蘇：是針對心搏、呼吸停止所采取的搶救措施，即應(yīng)用胸外按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。3、2010年美國心臟協(xié)會(huì)新心血管急救成人生存鏈包括以下五個(gè)環(huán)節(jié)：（1）立即識別心搏驟停并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)（2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓（3）快速除顫（4）有效的高級生命支持（5）綜合的心搏驟停后治療4、（1）胸外按壓部位：胸部正中，胸骨的下半段，兩乳頭連線之間的胸骨處（成人）；兩乳頭連線之間的胸骨處（嬰兒）。頻率：至少每分鐘100次，胸骨下陷至少5cm，按壓與通氣之比為30:2（2）除顫院外目睹：先胸外按壓，在3~5分鐘內(nèi)使用自動(dòng)體外除顫儀AED；院內(nèi)：從心室顫動(dòng)到給予電擊不超過3分鐘；院外未目睹（>4分鐘）：先行5個(gè)循環(huán)30:2的CPR再除顫。5、心肺復(fù)蘇效果的判斷（1）瞳孔縮小

（2）面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤

（3）頸動(dòng)脈波搏動(dòng)恢復(fù)

（4）有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，并可能出現(xiàn)掙扎

（5）恢復(fù)自主呼吸6、終止CPR的指標(biāo)：

（1）院前終止：①恢復(fù)有效地自主循環(huán)；②高級心血管生命支持小組接手；③環(huán)境安全危及到施救者；④判定死亡無救；（原則上院前不停止CPR）復(fù)蘇終止規(guī)則：①非院前急救人員或現(xiàn)場施救者見證的心搏驟停；②經(jīng)3輪5個(gè)30:2CPR循環(huán)沒有自主循環(huán)；③沒有除顫指征；（2）院內(nèi)終止：①經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸；②致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效；③終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié)；④有不做CPR醫(yī)囑、家庭成員同意；（3）臨床判斷死亡標(biāo)準(zhǔn)：①患者對任何刺激無反應(yīng)；②無自主呼吸；③無循環(huán)特征，無脈搏，血壓測不出；④心肺復(fù)蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復(fù)，心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）；7、腎上腺素的使用：CPR首選藥；用法：1mg靜脈或骨內(nèi)推注，每3~5分鐘一次，給藥后在推注20ml液體，若無法經(jīng)靜脈或骨內(nèi)給藥，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，劑量為2~2.5mg。第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷1、第二死亡高峰在6~8小時(shí)，死因主要為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折伴大出血?、創(chuàng)傷分類按傷后傷情的輕重及是否要緊急救治分類：輕傷、重傷、危重傷（1）輕傷：輕微的撕裂傷、扭傷、閉合性四肢骨折、局部軟組織傷等（2）重傷：力爭傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)：無呼吸衰竭的胸外傷、胸腹貫穿而無大出血、一般的腹腔臟器傷、未發(fā)生休克的深部或廣泛軟組織傷、開放性四肢骨折、肢體擠壓傷、頜面部傷未發(fā)生窒息等（3）危重傷：①收縮壓＜90mmHg、P＞120次/min和R＞30次/min或＜12次/min；②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷；③意識不清；④腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢；⑤連枷胸；⑥兩處或兩處以上長骨骨折；⑦3米以上高空墜落。3、多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩處以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。4、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)：（1）傷情重且變化快，死亡率高（2）休克發(fā)生率高（3）低氧血癥發(fā)生率高（4）容易發(fā)生漏診和誤診（5）感染發(fā)生率高（6）多器官功能障礙發(fā)生率高（7）傷情復(fù)雜，處理矛盾多、治療困難（8）并發(fā)癥發(fā)生率高5、多發(fā)傷首階段評估內(nèi)容：A氣道；B呼吸；C循環(huán)；D能力喪失；E暴露。6、VIPCO搶救程序：V：保持呼吸道通暢、通氣和充分將給氧I迅速建立2~3條靜脈通道，保證輸液、輸血，擴(kuò)充血容量等抗休克治療P：監(jiān)測心電和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克C：控制出血O：急診手術(shù)治療7、多發(fā)傷的護(hù)理措施P84~86第十一章環(huán)境及理化因素?fù)p傷中暑的病因機(jī)體產(chǎn)熱增加：高溫或熱輻射下長時(shí)間勞動(dòng)機(jī)體散熱減少：在濕度高或通風(fēng)不良環(huán)境下長時(shí)間勞動(dòng)機(jī)體適應(yīng)能力下降重度中暑包括：熱痙攣：多見于健康青壯年，最常見于腓腸肌。熱衰竭：多見于老年、兒童和慢性疾病患者，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱射病：最嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度常在41°C3、中暑的降溫P142~1434、淡水淹溺與海水淹溺的臨床表現(xiàn)：第十二章急性中毒1、吸入性中毒的急救：將病人移離有毒環(huán)境后，移至上風(fēng)或側(cè)風(fēng)方向，解開衣服，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，有條件者給予高流量吸氧，排除呼吸道內(nèi)殘余毒氣。2、洗胃的適應(yīng)癥：般服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃最有效，超過6小時(shí)，毒物多已吸收；但如毒量大、有機(jī)磷酸酯類中毒，可嵌入胃粘膜皺壁的小顆粒毒物、由胃排出的毒物和帶腸衣的藥物中毒，即使服毒時(shí)間超過6小時(shí)，胃中仍可能有毒物存在，仍需洗胃，以最大限度地減少毒物吸收。3、洗胃的禁忌癥：（1）吞食強(qiáng)腐蝕性毒物；（2）正在抽搐、大量嘔血者；（3）原有食管胃底節(jié)目曲張或上消化道大量出血病史者。4、洗胃液的選擇：毒物不明時(shí)最好用37℃5、有機(jī)殺蟲藥中毒的中毒機(jī)制：抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性。6、有機(jī)殺蟲藥中毒的治療（1）防止毒物繼續(xù)進(jìn)入人體：經(jīng)消化道中毒者應(yīng)用2％碳酸氫鈉溶液或清水完全、徹底、干凈地及時(shí)洗胃，直洗到洗胃液無有機(jī)磷酸酯的蒜臭味為止。（2）特效解毒劑的選用：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。抗膽酯藥、膽堿酯酶復(fù)能劑、解磷注射劑。①阿托品：可對抗蓄積過多的乙酰膽堿，抗毒蕈堿樣作用，緩解臨床癥狀。重度者給阿托品5～10mg，每10～15min重復(fù)一次，待達(dá)到阿托品化以后或癥狀明顯緩解時(shí)，可酌情減少藥量或延長用藥間隔時(shí)間。②膽堿酯酶復(fù)能劑：以氯磷定或雙復(fù)磷較為常用，其能恢復(fù)膽堿酯酶的活力，而且有一定的抗煙堿樣作用和較弱的抗毒蕈堿樣作用。但中毒時(shí)間過長時(shí)磷?；憠A酯酶已老化，不能再與解磷定類藥物形成磷酸化解磷定，也就難以恢復(fù)膽酯酶的活力了。故一般認(rèn)為中毒48小時(shí)后再給重活化劑，其療效差或無明顯重活化作用。因此，應(yīng)用此類解毒藥要早用，劑量也需根據(jù)輕、中、重三種不同病情調(diào)整，做到首次足量用藥。7、阿托品化的表現(xiàn)：（1）瞳孔較前擴(kuò)大；（2）顏面潮紅；（3）皮膚干燥、腺體分泌物減少、無汗、口干；（4）肺部濕羅音消失；（5）心率增快；8、百枯草中毒的中毒機(jī)制：作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原過程，導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，引起以肺部病變類似于氧中毒損害為主的多臟器損害。目前尚無特效解毒劑。9、一氧化碳中毒的中毒機(jī)制一氧化碳經(jīng)呼吸道被吸收入血后，能與紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（HbCO）。碳氧血紅蛋無攜氧能力，影響了氧與血紅蛋白的結(jié)合及正常解離，使機(jī)體、器官、組織發(fā)生急性缺氧。10、一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)（1）輕度中毒HbCO飽和度在10-30%?；颊哂蓄^痛、頭暈，耳鳴，視力下降，惡心、嘔吐，心悸，顳部壓迫及搏動(dòng)感，四肢無力，可有短暫的暈厥，離開中毒環(huán)境。及時(shí)吸入新鮮空氣后，癥狀可很快消失。（2）中度中毒HbCO飽和度在30-40%。除上述癥狀加重外，患者面色潮紅，口唇、指甲、皮膚以及粘膜呈櫻桃紅色，出汗多，心率快，煩躁，昏睡常有虛脫、昏迷。初期血壓升高，后期下降。此時(shí)若搶救及時(shí)，離開中毒環(huán)境，及時(shí)吸入新鮮空氣或氧氣后，可使病人蘇醒。數(shù)日后恢復(fù)，一般無后遺癥。（3）重度中毒HbCO飽和度>40%。除上述癥狀外，患者迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，面色呈櫻桃紅色（也可呈蒼白或紫紺），周身大汗，體溫升高，呼吸頻數(shù)，脈快而弱，血壓下降，四肢軟癱或有陣發(fā)性強(qiáng)直或抽搐，瞳孔縮小或散大。如空氣中CO濃度很高，患者可在幾次深呼吸后即突然發(fā)生昏迷、痙攣、呼吸困難以致呼吸麻痹，即所謂“閃電樣中毒”。重度中毒常有并發(fā)癥，如吸入性肺炎和肺水腫，心肌損害（ST-T改變、室性早搏、傳導(dǎo)阻滯等）和皮膚水泡。11、急性鎮(zhèn)靜催眠劑中毒的治療：（1）迅速清除毒物：①洗胃：口服中毒者早期用清水洗胃；②藥用炭及導(dǎo)瀉：應(yīng)用藥用炭用時(shí)給予硫酸鈉導(dǎo)瀉，一般不用硫酸鎂導(dǎo)瀉；③堿化尿液、利尿：對吩噻嗪類中毒無效；④血液透析、血液灌流：對苯巴比妥和吩噻嗪類藥物中毒有效，危重者可考慮使用，對苯二氮卓類無效。（2）特效解毒劑：巴比妥類及吩噻嗪類中毒目前尚無特效解毒劑。氟馬西尼是苯二氮卓類特效拮抗劑。第十三章常用搶救藥物腎上腺素[藥理及應(yīng)用]α、β受體激動(dòng)劑。興奮心臟β1-受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，加速傳導(dǎo)，心率加快，提高心肌興奮性，心肌耗氧量增加，增加心排出量；興奮α-受體，可收縮皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管，使血壓升高；可舒張冠脈血管、骨骼肌和肝臟血管；興奮β2-受體可松馳支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣。[適應(yīng)癥]各類心搏驟停患者的心肺復(fù)蘇以及過敏性休克、支氣管哮喘急性發(fā)作、血管神經(jīng)性水腫、血清病的急救，也可用于延長浸潤麻醉用藥的作用時(shí)間。阿托品[藥理及應(yīng)用]M膽堿受體阻斷劑。抑制腺體分泌，抑制胃腸道平滑肌痙攣，散瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹，抑制膀胱收縮，擴(kuò)張支氣管，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，擴(kuò)張血管，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)。[適應(yīng)癥]①抗心律失常，迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯；②抗感染性休克，用于兒科；③有機(jī)磷脂殺蟲藥、銻劑中毒的解救；④緩解各種內(nèi)臟絞痛；⑤全身麻醉前給藥；⑥眼科方面應(yīng)用，如虹膜睫狀體炎，擴(kuò)瞳驗(yàn)光[禁忌癥]①青光眼、前列腺肥大、高熱患者禁用；②急性心梗并心動(dòng)過速或老年人慎用；③孕產(chǎn)婦及嬰幼兒慎用；④心臟病慎用；⑤反流性食管炎、潰瘍性結(jié)腸炎慎用西地蘭[適應(yīng)癥]急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心源性休克[禁忌癥]禁用：①與鈣注射劑合用；②洋地黃過敏或中毒；③室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)；④預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)；⑤梗阻性肥厚型心肌病。慎用：①低鉀血癥或高鈣血癥；②不完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③甲狀腺功能低下；④缺血性心臟病；⑤急性心梗早期；⑥心肌炎活動(dòng)期；⑦腎功能損害；⑧孕婦或哺乳期；⑨嚴(yán)重肺部疾??；[注意事項(xiàng)]①心電血壓監(jiān)測下用藥；②監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能；③早期發(fā)現(xiàn)中毒癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉，頭痛、幻覺、綠黃視，心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯；④疑有洋地黃中毒時(shí)應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測，過量時(shí)，一般于停藥后1~2天后中毒表現(xiàn)可消退。硝普鈉：長期應(yīng)用可引起硫氰化物的蓄積性中毒。甘露醇[注意事項(xiàng)]①用前將瓶子放在溫水中使結(jié)晶融化；②靜注或靜滴時(shí)選用大號針頭。滴速每分鐘20%注射液5~10ml，250ml液體應(yīng)在20~30分鐘內(nèi)注射完畢；③不能作皮下和肌內(nèi)注射，靜注前要確定針頭在血管內(nèi)；④先小劑量測試腎功能，用藥后尿量每小時(shí)不超過30~50ml，可按醫(yī)囑給第二次；⑤注意用藥反應(yīng)：顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，患者的意識、神經(jīng)反射、肢體活動(dòng)情況、瞳孔是否等大等圓；⑥用藥期間密切觀察尿量、電解質(zhì)、中心靜脈壓、腎功能。第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電擊置放位置（1）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：屬雙電極導(dǎo)聯(lián)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為左上肢（+），右上肢（-）；Ⅱ?qū)?lián)為左下肢（+），右上肢（-）；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)為左下肢（+），右上肢（-）。（2）加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：屬單電極導(dǎo)聯(lián)。aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極分別置于右腕部、左腕部、及左足部。（3）胸導(dǎo)：屬單電極導(dǎo)聯(lián)。V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V4左鎖骨中線與第五肋間相交處V3V2與V4的中點(diǎn)V5左腋前線與V4同一水平V6左腋中線與V4、V5同一水平V7左腋后線與第五肋間相交處V8左肩胛線與第五肋間相交處V9脊柱左緣第五肋間V4R右鎖骨中線與第五肋間相交處V5R右腋后線與第五肋間相交處V3RV1與V4R的中點(diǎn)有創(chuàng)監(jiān)測包括：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測；中心靜脈壓的正常值及臨床意義主要反映右心功能和靜脈張力的指標(biāo)正常值5～12cmH2O；<5cmH2O：右心房充盈不足、周圍血管擴(kuò)張、有效血容量不足；>12cmH2O：容量過多或右心功能不全動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的正常值及臨床意義正常值80-100mmHg；60-80mmHg提示輕度缺氧，40-60mmHg提示中度缺氧，20-40mmHg提示重度缺氧.休克患者器官灌注狀態(tài)評估：胃腸道是休克時(shí)缺血發(fā)生最早、最明顯的臟器，同時(shí)也是復(fù)蘇后逆轉(zhuǎn)最晚的臟器。血清鉀：正常血清鉀濃度為3.5~5.5mmol/L。高鉀血癥：高于5.5mmol/L，臨床表現(xiàn)常無特異性，血鉀超過7mmol/L會(huì)有心電圖變化，早期T波高尖，P波波幅下降，既而出現(xiàn)QRS波增寬。低鉀血癥：低于3.5mmol/L，最早的臨床表現(xiàn)是四肢肌無力，對心臟的影響主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變早期T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。第十五章多器官功能障礙綜合癥全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是指仍何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。全身性炎癥反應(yīng)綜合癥的臨床表現(xiàn)：①呼吸增快，呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；②心率增快，心率>90次/min；③體溫異常，T<36℃或T>38④外周血白細(xì)胞總數(shù)或分類異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L；⑤高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為高耗氧、高血糖、蛋白質(zhì)分解增加和負(fù)氮平衡；⑥高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排出量和低外周阻力；⑦低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥；⑧TNF、IL-1、IL-6、IL-8、內(nèi)源性NO、C反應(yīng)蛋白明顯升高。嚴(yán)重膿毒血癥：指膿毒癥引起組織低灌注或器官能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。膿毒癥診斷的一般指征：①發(fā)熱（中心體溫>38.3℃）或低溫（中心體溫<②心率>90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③氣促，呼吸頻率>30次/min；④意識狀態(tài)改變；⑤明顯水腫或體液正平衡（>20ml/kg，超過24h）；⑥高糖血癥（血糖>7.7mol/L）而無糖尿病史。5、膿毒癥患者即刻護(hù)理：一旦確診，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇治療，目標(biāo)是在起初6小時(shí)內(nèi)到達(dá)：①CVP達(dá)到8~12mmHg；②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%。盡快建立至少兩條靜脈通道，保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿，高熱者物理降溫。6、多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時(shí)后同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上與原發(fā)病損有或無直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙。7、MODS主要病因是感染因素，主要累及器官是肺。第十六章危重癥患者的感染控制1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：是指在氣管插管機(jī)械通氣48~72小時(shí)后發(fā)生的肺內(nèi)感染，其病死率超過50%。2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CA-UTI）（1）概念：是指患者留置導(dǎo)尿管后或者拔出導(dǎo)尿管48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，致病菌絕大多數(shù)為格蘭陰性桿菌，其中大腸桿菌最常見。（2）感染途徑：逆行性感染最常見（3）臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，一般無明顯的全身感染癥狀。尿液檢查時(shí)有白細(xì)胞尿，甚至血尿和膿尿。3、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）（1）概念：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃（2）臨床表現(xiàn)：不典型，缺少特異性，不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。少數(shù)可有靜脈炎、心內(nèi)膜炎或遷移性膿腫。（3）導(dǎo)管的保留：①患者僅有發(fā)熱癥狀；②不能證實(shí)患者有持續(xù)的血液感染；③使用隧道型導(dǎo)管；④靜脈通道依賴性導(dǎo)管，如果定植菌種類明確，且非金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌與真菌，聯(lián)合應(yīng)用抗生素病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí)。（4）導(dǎo)管的拔出：①穿刺部位局部皮膚有明顯的感染征象；②能夠證實(shí)導(dǎo)管接口處病原菌定植；③病情嚴(yán)重，有不可解釋的膿毒癥表現(xiàn)；④患者有瓣膜心臟病或粒細(xì)胞缺乏時(shí)，如導(dǎo)管遠(yuǎn)端培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或白色念珠菌時(shí)。（5）預(yù)防：①導(dǎo)管的選擇：選用抗菌材料導(dǎo)管，