保胎藥的循證評(píng)價(jià)課件

保胎藥的循證評(píng)價(jià)保胎的必要性對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予保胎藥，可以為糖皮質(zhì)激素的使用和孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到上一級(jí)醫(yī)院贏得時(shí)間，從而改善圍產(chǎn)期新生兒的結(jié)局。常用保胎藥硫酸鎂、β腎上腺素受體沖動(dòng)劑〔安寶特布他林〕、前列腺素抑制劑〔消炎痛〕、縮宮素受體拮抗劑〔阿托西班〕、鈣離子通道阻滯劑〔硝苯地平〕、一氧化氮供體〔硝酸甘油〕

子宮收縮及各種保胎藥的作用機(jī)制在非孕期，孕早、中、晚期的子宮的收縮有不同的調(diào)控機(jī)制，受各期內(nèi)環(huán)境的影響，鈣離子是興奮-收縮偶聯(lián)信號(hào)傳導(dǎo)途徑中的關(guān)鍵分子，縮宮素、前列腺素通過增加鈣敏感性促進(jìn)子宮收縮。

1.β2-腎上腺素受體沖動(dòng)劑通過結(jié)合β2腎上腺素受體引起細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，激活蛋白激酶，使得肌球蛋白輕鏈激酶的失活，降低平滑肌收縮性，從而起到抑制宮縮的作用。

2.硫酸鎂通過超極化細(xì)胞膜和抑制肌球蛋白輕鏈激酶活性降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而降低子宮收縮性3.在正常分娩中，縮宮素刺激誘導(dǎo)磷酸肌醇三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為三磷酸肌醇，使鈣離子釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)而導(dǎo)致平滑肌收縮?？s宮素受體拮抗劑竟?fàn)幮越Y(jié)合位于子宮肌層和蛻膜的縮宮素受體，阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，從而松弛平滑肌4.鈣離子通道阻滯劑通過阻斷鈣離子通道，直接抑制通過細(xì)胞膜的鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣離子從肌漿網(wǎng)的釋放，減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣，抑制鈣離子依賴的肌球蛋白輕鏈激酶介導(dǎo)的磷酸化，導(dǎo)致平滑肌松弛5.前列腺素加強(qiáng)子宮平滑肌間隙連接的形成并通過提高跨膜內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放鈣離子，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，加強(qiáng)子宮收縮。吲哚美辛作為非特異性COX抑制劑，可抑制前列腺素的合成6.一氧化氮產(chǎn)生L-精氨酸在一氧化氮合酶催化下氧化生成L-瓜氨酸的過程。一氧化氮與鳥苷酸環(huán)化酶相互作用導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷合成增加，肌球蛋白輕鏈激酶失活，從而使平滑肌松弛。硝酸甘油作為一種一氧化氮供體，具有松弛平滑肌的作用。不同的宮縮抑制劑有不同的作用機(jī)制，以及在臨床應(yīng)用中都有相對(duì)的復(fù)雜性以及對(duì)母兒有不同的影響，需要從多方面分析綜合考慮選用何種藥物。繼續(xù)妊娠48h藥物對(duì)母親的副作用新生兒死亡率RDS發(fā)生率Whichoneisbetter其他〔繼續(xù)妊娠7天，繼續(xù)妊娠至37周以后，新生兒敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎，高膽紅素血癥，腦室出血等的發(fā)生率〕繼續(xù)妊娠48h：前列腺素抑制劑>硫酸鎂>鈣通道阻滯劑>β受體沖動(dòng)劑>硝酸甘油>縮宮素受體阻滯劑>其他>撫慰劑

新生兒死亡率：鈣通道阻滯劑>前列腺素抑制劑>縮宮素受體阻滯劑>β受體沖動(dòng)劑>硝酸甘油>硫酸鎂>其他>撫慰劑

RDS發(fā)生率：鈣通道阻滯劑較其他藥物有相對(duì)較好的保護(hù)作用

藥物的副作用：前列腺素抑制劑和縮宮素受體阻滯劑的副作用在孕婦可耐受范圍內(nèi)

各類宮縮抑制劑VS撫慰劑

所有的宮縮抑制劑使有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)患者繼續(xù)妊娠48小時(shí)均比撫慰劑有效Β受體沖動(dòng)劑心痛定硫酸鎂阿托西斑硝酸甘油安寶

OR值及可信區(qū)間前列腺素抑制劑使有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者繼續(xù)妊娠48小時(shí)的有效率比其他藥物要高，硫酸鎂和鈣通道阻滯劑次之，他們比β受體沖動(dòng)劑、硝酸甘油、縮宮素受體阻滯劑、撫慰劑都有效

OR值及可信區(qū)間從圖上可以看出經(jīng)meta分析后幾類保胎藥和撫慰劑相比比，OR值可信區(qū)間均包含1，所以在減少新生兒死亡率上并沒有顯著的意義，但鈣通道阻滯劑相對(duì)來說是最有效的，β腎上腺素沖動(dòng)劑次之，縮宮素受體阻滯劑及前列腺素抑制劑隨后各類保胎藥對(duì)新生兒死亡率影響的meta分析各縮宮素抑制劑之間比較，鈣通道阻滯劑相對(duì)來說是最有效的，β腎上腺素沖動(dòng)劑次之，縮宮素受體阻滯劑及前列腺素抑制劑隨后各類保胎藥對(duì)新生兒死亡率影響的meta分析從森林圖可以看出，可信區(qū)間均包含1，圖上所示各類宮縮抑制劑和撫慰劑相比對(duì)RDS的預(yù)防的有效性差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義鈣通道阻滯劑和其他幾類藥物相比meta分析的結(jié)果可信區(qū)間均包含1，但相對(duì)來說在對(duì)RDS的預(yù)防，其級(jí)別是最高的在對(duì)母親產(chǎn)生副作用的比較中，撫慰劑和保胎藥相比，OR值均大于1，有更少的副作用，前列腺素抑制劑和縮宮素受體阻滯劑較其他藥物孕婦發(fā)生各種不良反響的發(fā)生率要相對(duì)少一些前列腺素抑制劑和其他藥相比OR值大于1縮宮素抑制劑OR值小于1綜上所述，對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用前列腺素抑制劑和鈣通道阻滯劑保胎后能使孕婦繼續(xù)妊娠48小時(shí)的可能性要大，也相對(duì)更能有效地改善新生兒的結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

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NetworkMeta分析主要是借助間接比較技術(shù)對(duì)處于同一個(gè)證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并排序。間接比較的思想為：想要評(píng)價(jià)兩種不同干預(yù)措施的效果，但又找不到它們之間直接