動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識(2022版)

動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識一、

《共識》產(chǎn)生的背景隨著我國人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)病率及死亡率逐年上升。如能在疾病的早期識別并有效地控制危險因素，可進一步降低ASCVD的發(fā)生率和死亡率。盡管采用傳統(tǒng)的心血管風險評分可以很好地估計人群水平的風險，但在預(yù)測個體風險時往往不夠準確。動脈粥樣硬化斑塊是個體動脈粥樣硬化的直接標志物，反映了特定個體所有危險因素綜合起來的終生影響，識別斑塊的存在及特征對疾病的臨床早期診斷及治療尤為重要。近年來，影像學的進展使得我們可以更直觀準確地識別斑塊的組分和形態(tài)，基于斑塊篩查和管理的臨床研究也取得了長足進展，為我們制定管理策略提供了參考依據(jù)。二、

動脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)病機制與危險因素動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展涉及多種學說[2]，脂質(zhì)浸潤學說是目前公認的學說。該學說認為：低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）及其他含有載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白膽固醇在動脈壁內(nèi)的沉積，是導致動脈粥樣硬化形成的始動環(huán)節(jié)。沉積在動脈內(nèi)皮下的LDL‐C，被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，泡沫細胞累積形成脂質(zhì)條紋并逐漸演變成動脈粥樣硬化斑塊。同時過多的LDL‐C沉積會誘發(fā)產(chǎn)生更多的凋亡細胞［3］，巨噬細胞雖然可以吞噬并清除凋亡細胞，但在超過巨噬細胞的吞噬能力后，斑塊會不斷增長并伴隨著脂質(zhì)的堆積形成薄纖維帽斑塊，如發(fā)生斑塊破裂或侵蝕，則會導致嚴重的心腦血管缺血性疾病。此外，炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化斑塊形成和失穩(wěn)定過程中也扮演重要的角色。動脈粥樣硬化是多種復(fù)雜因素作用于不同環(huán)節(jié)所導致的慢性進展性病理過程，其主要特征是LDL‐C在受損動脈壁中積累而形成斑塊［5］。動脈粥樣硬化斑塊形成和進展的危險因素分為不可改變的和可改變的危險因素。?不可變因素：年齡、遺傳、種族與性別等?可變因素：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖與超重、心理因素、缺乏運動與炎癥等LDL‐C在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是最強的可改變危險因素。除LDL‐C外，含ApoB的脂蛋白，包括脂蛋白a［Lp(a)］和富含甘油三酯的脂蛋白（TGRL）顆粒在動脈粥樣硬化斑塊的進展中也發(fā)揮重要作用。三、

動脈粥樣硬化斑塊管理的意義a.

降低未來心血管事件風險動脈粥樣硬化的早期階段屬于亞臨床期，45~65歲的無癥狀一般人群中，有

20%~63%存在動脈粥樣硬化斑塊［7,8］。目前認為，斑塊進展是早期亞臨床動脈粥樣硬化發(fā)展成急性缺血事件的關(guān)鍵中間環(huán)節(jié)，也是慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的獨立預(yù)測因素。若發(fā)生斑塊逆轉(zhuǎn)則斑塊體積減小，斑塊負荷降低，將有助于降低心血管事件發(fā)生風險。不良心血管事件的發(fā)生也與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。資料顯示，近50%ACS患者非罪犯病變具有與罪犯病變類似的易損斑塊，ACS患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后近一半的復(fù)發(fā)事件與非罪犯病變相關(guān)。與歐美相比，中國住院的冠心病患者中存在更高比例的易損斑塊。因此，斑塊的干預(yù)目標包括：逆轉(zhuǎn)斑塊體積、減少斑塊負荷和改變斑塊成分。b.

動脈粥樣硬化斑塊篩查的意義?改善風險預(yù)測評分的準確性?對中危患者風險進行重分類?改善患者的治療依從性?改善患者的心血管臨床結(jié)局四、

動脈粥樣硬化斑塊的篩查推薦侵入性冠狀動脈造影（ICA）是目前冠心病診斷的金標準，而推薦合理的影像學檢測方法是進行動脈粥樣硬化斑塊篩查的重要原則。本《共識》針對不同風險人群給出的篩查意見如下：a.

無癥狀低危人群對于40歲以上男性或50歲以上女性合并至少1項心血管危險因素的無癥狀低危人群，行B超篩查頸動脈斑塊是合理的，參照國內(nèi)外相關(guān)專家共識，應(yīng)用頸動脈B超檢查結(jié)果對無癥狀人群風險重分類（圖1）；對這組人群一般不建議

冠狀動脈鈣化評分（CAC）篩查，但對特定人群如家族性高膽固醇血癥（FH）或有早發(fā)冠心病家族史的人群進行CAC篩查是合理的。圖1：超聲篩查頸動脈斑塊用于無癥狀人群危險分層的推薦路徑b.

無癥狀中危人群對于40~80歲無癥狀中危人群推薦行冠狀動脈計算機斷層掃描（CT）檢測CAC評分，以對此類人群進行風險再分類（圖2），應(yīng)用B超對頸動脈斑塊篩查作為風險增強因子是合理的（圖1）。對于特定個體，若CAC評分與基于頸動脈斑塊的危險分層結(jié)果不一致時，以危險分層等級高者為準。頸動脈是動脈粥樣硬化早期好發(fā)部位之一，頸動脈顱外段位置表淺、易于探察，因此頸動脈斑塊可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”。圖2：冠狀動脈鈣化評分用于無癥狀中危人群風險再分類的路徑c.

無癥狀高?；颊邞?yīng)用頸動脈超聲篩查頸動脈斑塊是合理的，主要用于篩查無癥狀的顯著狹窄病變（≥50%）或高危斑塊，篩查結(jié)果不用于風險向下分類（圖1）。一般不推薦篩查CAC評分。d.

穩(wěn)定性胸痛患者參照2018年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》，根據(jù)患者胸痛性質(zhì)、性別及年齡因素，綜合推斷CCS的驗前概率（PTP）。對于PTP中高概率（≥15%）的穩(wěn)定性胸痛患者，冠狀動脈CT血管造影（CTA）作為起始篩查方法是合理的。臨床醫(yī)師可以根據(jù)冠狀動脈CTA的檢查結(jié)果進行個體化的下游檢測（圖3）。圖3：穩(wěn)定性胸痛患者診斷及風險分層推薦路徑e.

急性胸痛患者當心電圖和/或肌鈣蛋白正?；虿淮_定時，根據(jù)臨床決策路徑進行危險分層為中危的疑診ACS的患者，推薦冠狀動脈CTA作為一線篩查方法；對于危險分層為低危的患者可出院或門診進一步評估；對于危險分層為高危的患者建議盡早行侵入性冠狀動脈造影（ICA）（圖4）。圖4：急性胸痛患者診斷及風險分層推薦路徑f.

多血管病變患者擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，近期（<6個月）合并缺血性卒中或短暫性缺血性發(fā)作（TIA），篩查頸動脈斑塊是合理的；如果年齡大于70歲或多支血管病變或合并下肢動脈疾病或有頸動脈血管雜音的患者，可以考慮頸動脈斑塊篩查；對冠心病患者進行廣泛的多血管疾病篩查尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。五、

動脈粥樣硬化斑塊的臨床管理建議將心血管事件防治關(guān)口前移，當檢測到亞臨床動脈粥樣硬化斑塊時，若為非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊可以作為風險增強因子；若為阻塞性斑塊或≥2個高危特征斑塊即可啟動二級預(yù)防治療。a.

健康生活方式干預(yù)對于ASCVD患者，生活方式改變是臨床干預(yù)的基本措施。良好的生活方式包括健康飲食、戒煙、限酒、堅持日常體育鍛煉并保持理想體重、減輕精神壓力并保持充足睡眠等。b.

危險因素管理對危險因素的管理包括血脂管理、血壓管理、血糖管理以及抗炎治療和抗栓治療。其中，血脂管理是動脈粥樣硬化管理過程中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。臨床上，應(yīng)根據(jù)個體心血管危險分層來決定調(diào)脂治療的目標（表1）并選擇相應(yīng)的治療措施。表1：不同心血管危險分層患者的調(diào)脂治療目標值研究表明，高強度他汀治療可顯著抑制斑塊進展，并且LDL‐C降幅與斑塊逆轉(zhuǎn)程度顯著相關(guān)。非他汀類藥物與他汀類藥物聯(lián)用，可進一步降低LDL-C水平。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制劑開拓了后他汀時代調(diào)脂治療新紀元，能夠更加強效地降低LDL‐C。隨著PCSK9抑制劑系列臨床研究的發(fā)表，再次夯實了LDL‐C低一些更好的治療原則，治療后的LDL‐C在一定范圍內(nèi)達到的數(shù)值越低，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的療效越顯著。同時，在ACS患者早期即起始他汀藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑的強化降脂治療，被再次印證了其有效性和安全性。表2：基于不同危險因素的管理建議此外，動脈粥樣斑塊穩(wěn)定通常發(fā)生在啟動強化降脂治療的30天內(nèi)，斑塊逆轉(zhuǎn)通常發(fā)生在降脂治療1~2年后，因此，生活方式改變和藥物治療必須長期堅持，才能有更佳臨床獲益。六、