精神科入院記錄范例

榆林市精神衛(wèi)生研究所（榆林安康醫(yī)院）入院記錄科別：精神科住院號：姓名：杜××性別：女年齡：30歲民族：漢職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚出生地（詳細住址）：榆陽區(qū)**鎮(zhèn)**村入院時間：2010年10月7日記錄時間：2010年10月7日病情陳述者：患者母親主訴：猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個月?，F(xiàn)病史：患者自3月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮?。6月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈含笑問好，患者當即認定該女孩乃他倆的“私生子”勃然大怒，動手抓打丈夫。此后，疑心更重，認為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此不敢吃飯、睡覺，并到處說她隨時聽到丈夫在罵她。認為領(lǐng)導裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。8月下旬后，情緒消沉，坐臥不寧。近月來生活疏懶被動，飲食不規(guī)則，有時徹夜不眠。9月30日經(jīng)我院門診診斷為“精神分裂癥”，給以利培酮治療，因患者抗拒服藥，家庭管理困難，要求住院治療。發(fā)病以來，睡眠差，食納減少，大小便正常，無自殺外逃等現(xiàn)象。既往史：平素體健，無類似病史，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史。幼年曾按時接種卡介苗、牛痘等疫苗。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。個人史：出生于榆林，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)育正常8歲上學，成績好，1980年初中畢業(yè)，回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)。病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好，無知心朋友?；橛?、月經(jīng)史：1987年經(jīng)自由戀愛，于1990年2月結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風正派。無子女。月經(jīng)16(3-5/28)1991-11-20，量中等，無痛經(jīng)史。1990年3月懷孕，5月中旬人工流產(chǎn)，近兩月因夫妻時起爭執(zhí)，無法共同生活已分居。家族史：丈夫體健。父母及一姐一妹身體健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心臟病”。表兄有“精神分裂癥”史5年，在我院門診治療，目前病情較穩(wěn)定。體格檢查T37.2℃P76次/分R18次/分BP110／70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，兩側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。?？魄闆r：一般表現(xiàn)：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動,注意力不能長時集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。情感反應(yīng)：淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?，加害自己的過程，有時無故發(fā)笑。精神運動：主動言語較少，無特殊姿態(tài)及怪異動作。知覺：有言語性幼聽，無錯覺及感知綜合障礙。言語及思維內(nèi)容：言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。智力：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。定向力及自知力：時間、地點、人物及自身環(huán)境的辨認能力正常。對疾病過程竟毫無認識，自知力缺失。輔助檢查：⑴血常規(guī)、尿常規(guī)正常；⑵腦電地形圖正常；⑶scl-90測試報告：軀體化1.3，強迫1.0，人際敏感1.8，抑郁1.5，焦慮1.7，敵對2.3，恐