hci社區(qū)居民電子健康檔案

Standard社區(qū)居民電子健康檔案信息標(biāo)準(zhǔn)研究第四軍醫(yī)大學(xué) 徐勇勇2009.06.04CHC2009中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理論壇·上海一、基本概念Standard1.健康檔案（HR）居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。Standard----健康檔案數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，WS/T

2009Standard個人健康檔案是一個人從出生到死亡整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。使用對象：社區(qū)（全科）醫(yī)生。數(shù)據(jù)維護(hù)：紙質(zhì)或計算機化的，每年年底社區(qū)醫(yī)生（護(hù)士）負(fù)責(zé)核查、補充、更新。----社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書：《社區(qū)居民健康檔案（試用）》，20082.社區(qū)居民個人健康檔案電子健康記錄（electronic

health

record）簡稱

EHR，指個人健康資料的數(shù)字化的記錄。電子健康記錄系統(tǒng)（electronic

health

record

system）簡稱

EHRs，指基于計算機和信息網(wǎng)絡(luò)的個人電子健康

記錄儲存和檢索系統(tǒng)。----

ISO/TR

20514

2005

Health

informatics

--

Electronichealth

record-Definition,

scope,

and

contextStandard3.電子健康記錄（ISO標(biāo)準(zhǔn)）信息能夠在不同EHRs系統(tǒng)之間傳遞（互聯(lián)互通互操作）。具有一個標(biāo)準(zhǔn)化的或在一定范圍內(nèi)被普遍認(rèn)可的邏輯信息模型，這個信息模型獨立于具體的EHR系統(tǒng)。信息能夠持續(xù)更新，包含的信息可以是回顧性的、當(dāng)前發(fā)生的，也可以是將來可以預(yù)期的信息。信息能夠被二次利用，如用匿名的方式匯總后用于

醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院統(tǒng)計、衛(wèi)生和財務(wù)管理、傳染病報告等。Standard電子健康記錄的基本特征：EHR首先是記錄，其次是網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)。Standard“電子健康記錄”實際上是“數(shù)字化的健康記錄”或“計算機化的健康記錄”，因為記錄是以數(shù)字形式存貯在磁介質(zhì)或其它媒體上，比如磁帶、智能卡、CD-ROM等，除了處理這些記錄的硬件采用了電子電路之外，這些介質(zhì)嚴(yán)格來說都不是電子的。----

ISO/TR

20514

，2005EHR記錄什么？StandardISO/EHR參考架構(gòu)：EHR架構(gòu)是一個具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保證電子健康記錄的可傳輸性、完整性、有用性，并且有效率、合乎倫理及法律、促進(jìn)醫(yī)療保健活動、同時可以保證信息的機密與安全。----

ISO/TS

18308:2004

Health

informatics

--

Requirementsfor

an

electronic

health

record

architectureEHR參考架構(gòu)：Standard結(jié)構(gòu)（文檔、數(shù)據(jù)含義、分類代碼）過程（臨床過程、記錄過程）通信（發(fā)送、接收）隱私與安全（知情同意、訪問控制）合法性（法律依據(jù)、身份識別、資質(zhì)）倫理要求文化背景可持續(xù)----

ISO/TS

13808

，2004EHR系統(tǒng)由哪幾部分組成？Standard臨床數(shù)據(jù)資源庫（Clinical

Data

Repository）臨床決策支持系統(tǒng)臨床文檔管理模塊計算機錄入模塊標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語（詞匯）流程管理程序臨床數(shù)據(jù)資源庫的

4種類型（EHR系統(tǒng)的發(fā)展階段）Standard類型數(shù)據(jù)種類舉例1非數(shù)字化紙質(zhì)文件、郵件、電話。2機器傳送傳真、電子郵件、不能索引的文檔。3計算機管理（結(jié)構(gòu)化格式，非結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容表達(dá)）HL7消息（報文），索引（標(biāo)識）的文檔、影像和物件。4計算機識別（結(jié)構(gòu)化格式，標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容表達(dá)）EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的EHR系統(tǒng)間自動傳遞，所有結(jié)構(gòu)有唯一代碼，計算機自動識別，不需要語意的解釋和轉(zhuǎn)換。The

National

Alliance

for

Health

Information

Technology，2007患者的人口學(xué)資料歷史健康資料、健康危險因素免疫狀況、治療史和醫(yī)學(xué)警告（如藥物過敏）實驗室檢查結(jié)果醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果(X線片、CT片、MRI片等)圖片，包括照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像用藥史，包括藥物的副作用、交互作用基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)建議門診、住院、體檢與自我保健記錄費用支付記錄費用補償記錄健康指導(dǎo)與接受其他衛(wèi)生服務(wù)的記錄Standard臨床數(shù)據(jù)資源庫：美國：通過電子健康記錄系統(tǒng)EHRs連接所有的服務(wù)點（診所、醫(yī)院、實驗室、藥店），適時采集和利用個人健康信息。EMR=電子病歷（過程信息，醫(yī)療機構(gòu)使用和管理）EHR=跨機構(gòu)共享的EMR的摘要信息“圖書館”（library），不是獨立的數(shù)據(jù)庫?。?/p>

independent

database）Standard4.電子健康記錄（其他國家）加拿大：“一個貫穿一生的臨床數(shù)據(jù)的縱向記錄…，累加和保存一個人從生到死的臨床健康資料”。EHR不是一個獨立存在的系統(tǒng)，而是一個基礎(chǔ)設(shè)施的對等互操作信息網(wǎng)絡(luò)，這些基礎(chǔ)設(shè)施能夠為醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生服務(wù)提供者提供共享的臨床數(shù)據(jù)。Standard英國：由本地維護(hù)的電子病人記錄（EPR）與電子健康記錄（EHR）兩部分組成。EPR

：由單個醫(yī)療機構(gòu)提供的

診療過程的記錄，通常

與急診醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)。EPR是EHR的來源之一。EPR記錄由醫(yī)療機構(gòu)保存。EHR

：縱向的病人健康和衛(wèi)生保

健的記錄—從搖籃到墳?zāi)?。EHR記錄以摘要的形式由國家保存。Standard澳大利亞：存儲于Health

Connect

系統(tǒng)中的居民個人健康信息的縱向資料，包含一系列醫(yī)療事件摘要，每個摘要記錄某一特定事件的主要信息，這些特定事件通常指全科醫(yī)生的診療、入院、出院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（GP）、病理學(xué)檢查、處方等。EHR記錄是縱向數(shù)據(jù)Standard新西蘭：Standard用“分塊”方法定義電子健康記錄。國民健康檔案的唯一標(biāo)示號醫(yī)學(xué)提示與警告系統(tǒng)醫(yī)療事件的最小數(shù)據(jù)集依據(jù)“國家網(wǎng)絡(luò)策略”衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)獨立的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化機構(gòu)電子藥房，電子實驗室及衛(wèi)生服務(wù)提供者標(biāo)識電子健康記錄的存儲（當(dāng)?shù)?、區(qū)域、國家三級）基本概念小結(jié)Standard當(dāng)前的社區(qū)居民健康檔案,不是奧巴馬“IT救市”的方案中投入170億在全美推動衛(wèi)生機構(gòu)建立EHR的EHR，僅僅是的EHR一部分（居民接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“病歷”）。中國的電子健康記錄

EHR=+居民電子健康檔案（電子健康檔案信息系統(tǒng)）+其他健康相關(guān)記錄(公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)＋其他)+醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷（醫(yī)院信息系統(tǒng)）+基于居民電子健康檔案區(qū)域信息平臺（網(wǎng)絡(luò)）大多數(shù)社區(qū)居民電子健康檔案是單一的數(shù)據(jù)庫，不能實時更新和跨機構(gòu)信息共享。共享的范圍可以是社區(qū)（村）、街道、區(qū)（縣）、市、省、全國、跨國界，比如慢性疾病管理（糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病等）。社區(qū)居民電子健康檔案應(yīng)該以人為中心，轄區(qū)內(nèi)所有衛(wèi)生機構(gòu)共同使用和維護(hù)。國家衛(wèi)生信息基礎(chǔ)建設(shè)（NHII）和國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)（NHIN）是EHR的外部條件。StandardNHII是一個包括技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用、制度體系、價值觀念和法律法規(guī)的集合體，能夠利用通訊和信息技術(shù)，全方位支持醫(yī)療、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生監(jiān)測和健康教育，指導(dǎo)臨床實踐、患者和慢性病管理、衛(wèi)生監(jiān)督、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、生物恐怖預(yù)警、公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急指揮決策、臨床試驗、科學(xué)研究等。缺乏標(biāo)準(zhǔn)（信息模型、數(shù)據(jù)交換格式、數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)儲存與交換技術(shù)），是“死檔”、“死庫”的重要技術(shù)原因。StandardNHII的最終目標(biāo)任何需要信息的人，在任何時間、任何地點都能獲取相關(guān)的準(zhǔn)確信息，以便在知情的情況下做出正確的決策。我國現(xiàn)階段：對需要信息的重點對象（65歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、高血壓等慢性病人群），在合適的時間、合適的地點都能獲取合適信息，以便在了解基本信息的情況下做出正確的決策。Standard二、標(biāo)準(zhǔn)化從基本信息做起StandardSSttaannddaarrdd個人基本情況登記表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書：《社區(qū)居民健康檔案(試用)》，

2008Standard新醫(yī)改：三方面原因促使四成健康檔案“沉睡”網(wǎng)絡(luò)不通沒有更新隱私保護(hù)http://

·

2009-4-14/html/news/35/454252.htm

·

2009-4-21網(wǎng)絡(luò)通了，沒有標(biāo)準(zhǔn)也不行Standard居民的健康信息散落在各個衛(wèi)生機構(gòu)，如住院病歷、檢查檢驗結(jié)果，不同衛(wèi)生機構(gòu)有不同的信息系統(tǒng)、Lab系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、收費系統(tǒng)。記者：這位社區(qū)醫(yī)生坦言，因為檔案中看不到患者的診療記錄，任何一個細(xì)節(jié)都要反復(fù)確認(rèn)。很多時候，為了對癥下藥，不得不要求病人帶著以前就診的病歷卡、繳費明細(xì)單來看病，一頁一頁翻病歷，看病人的就診記錄。身份證號碼不合適，功能社區(qū)（社區(qū)內(nèi)的黨政機關(guān)、企業(yè)、居民的共同體）涉及港澳臺和外籍人士標(biāo)識符（個體、機構(gòu)文檔）的信息模型（HL7

V2.5）Standard序號長度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱115ST字符型R標(biāo)識符21ST字符型O校驗數(shù)字33ID已規(guī)范的標(biāo)識符O校驗方式代碼4227HD結(jié)構(gòu)化的指定方O標(biāo)識機構(gòu)名稱55ID已規(guī)范的標(biāo)識符O標(biāo)識對象代碼6227HD結(jié)構(gòu)化的指定方O分配標(biāo)識符機構(gòu)78DT日期型O標(biāo)識生效日期88DT日期型O標(biāo)識失效日期9705CWE有例外的代碼O標(biāo)識批準(zhǔn)機構(gòu)代碼10《705個人基本CWE情況登記表》的有例外的代碼標(biāo)識符：O指定標(biāo)識符的機構(gòu)或部門代碼只有健康檔案標(biāo)識符（缺其他衛(wèi)生文檔標(biāo)識符，如住院號、門診號、檢驗單號、影像號、處方號等）只有身份證號碼（缺其他有效的個人標(biāo)識符，如出生證號、駕駛證號、 護(hù)照號、臺灣居民來往大陸通行證（臺胞證，8+2位）號等）CWE（可擴展的代碼）Standard序號長度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱120ST字符型O標(biāo)識符2199ST字符型O說明文本320ID已規(guī)范的標(biāo)識符O編碼系統(tǒng)名稱420ST字符型O同義標(biāo)識符5199ST字符型O同義說明文本620ID已規(guī)范的標(biāo)識符O同義編碼系統(tǒng)名稱710ST字符型C編碼系統(tǒng)版本號810ST字符型O同義編碼系統(tǒng)版本號9199ST字符型O原始文本HD（結(jié)構(gòu)化的指定方）序號長度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱120IS字符型數(shù)據(jù)O字符2199ST字符型O唯一標(biāo)識符36ID已規(guī)范的標(biāo)識符O唯一標(biāo)識符類型代碼XPN（人名）Standard序號長度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后綴（如JR和III）520STO前綴（如DR）66ISB學(xué)位71IDO姓名類型代碼81IDO姓名表示方法代碼9483CEO姓名語境1053DRB姓名有效范圍111IDO姓名匯編次序1226TSO姓名生效時時間1326TSO姓名失效時間《個1人4基本情況1登99記表》的姓名ST：O職業(yè)后綴只有本人姓名和聯(lián)系人姓名（缺曾用名、未出生胎兒、匿名、多個姓名表示）XAD（地址）Standard序號長度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1120STO街道地址2120STO其他標(biāo)識350STO城市450STO?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)、特區(qū)）512STO郵政編碼63IDO國家73IDO地址類型850STO其他地理標(biāo)識920ISO縣/區(qū)編碼1020ISO人口普查統(tǒng)計區(qū)域111IDO地址表示方法代碼1253DRB地址有效范圍1326TSO有效日期《個1人4基本情況2登6

記表》的地T址S

：O失效日期只有本人家庭地址、工作單位（缺工作地址、戶籍地址、臨時居住地址）XTN（通信）Standard序號長度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1199STB電話號碼23IDO電信使用編碼38IDO電信設(shè)備編碼4199STO電子郵箱地址53NMO國際區(qū)號65NMO區(qū)號79NMO地方號碼85NMO分機號碼9199STO任意文本104STO擴展的前綴116STO快速撥號碼12199STC未格式化的電話號碼《個人基本情況登記表》的通信：只有本人家庭電話（缺聯(lián)系人電話、電子郵件、移動電話）SSttaannddaarrddPOOB_RM420000UV

（編碼的觀測結(jié)果）ndard《個人基本情況登記表》的觀察（問詢、醫(yī)學(xué)檢驗）代碼觀察項目觀察方法重復(fù)性觀察結(jié)果開始（發(fā)現(xiàn)）日期01血型醫(yī)學(xué)檢驗1..1血型代碼表02Rh陰性醫(yī)學(xué)檢驗1..1Rh陰性標(biāo)志03藥物過敏史問詢0..*過敏原代碼表04危險因素暴露史問詢0..*暴露史代碼表05疾病史問詢0..*疾病史代碼表06手術(shù)史問詢0..*手術(shù)史代碼表07外傷史問詢0..*外傷史代碼表08輸血史問詢0..*輸血成分代碼表09父親家族史問詢0..1疾病史代碼表10母親家族史問詢0..1疾病史代碼表11兄弟姐妹家族史問詢0..1疾病史代碼表12子女家族史問詢0..1疾病史代碼表13遺傳病史問詢0..1疾病史代碼表14殘疾狀況體格檢查1..*殘疾代碼15免疫接種類別問詢0..*疫苗種類代碼其他自定義項目。Sta三、新型社區(qū)居民健康檔案Standard新型？Standard信息多渠道動態(tài)收集。數(shù)據(jù)適時自動更新。在合適的時間地點獲得個人完整的健康數(shù)據(jù)。提供給適合的人，包括各級衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)、居民本人和家屬。32個數(shù)據(jù)集名稱數(shù)據(jù)集分類編碼一級類目A基本信息二級類目00B公共衛(wèi)生01兒童保健02婦女保健03疾病控制04疾病管理個人基本信息基本數(shù)據(jù)集HRA0001出生醫(yī)學(xué)證明基本數(shù)據(jù)集HRB0101新生兒疾病篩查基本數(shù)據(jù)集HRB0102兒童健康體檢基本數(shù)據(jù)集HRB0103體弱兒童管理基本數(shù)據(jù)集HR