心力衰竭護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序疾病護(hù)理常規(guī)

XX醫(yī)院文件編號制定單位名稱頁數(shù)/總頁數(shù)1/3SOP-101173-護(hù)理部心力衰竭護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序版本2017-12-A1.目的：為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障患者安全2.范圍：適用于心力衰竭患者的護(hù)理。3.權(quán)責(zé)：3.1全體護(hù)理人員：嚴(yán)格執(zhí)行該項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。3.2臨床相關(guān)科室護(hù)士長：做好科室員工培訓(xùn)工作，并檢查督促護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序落實(shí)和做好持續(xù)改進(jìn)。3.3護(hù)理部：負(fù)責(zé)對該護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的培訓(xùn)、檢查和修訂。4.定義：心力衰竭（heartfailure）簡稱心衰，是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和液體潴留。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰；按心衰發(fā)生的部位可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低；具體表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽及咯血等肺淤血、肺水腫癥狀；低排血量可有乏力、頭暈、紫紺、心悸、尿少等癥狀。右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血；具體表現(xiàn)為上腹部飽脹、納差、惡心，身體下垂部位水腫，嚴(yán)重者可延及全身，頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性、肝腫大等。全心衰竭：左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在，左心衰竭表現(xiàn)同時(shí)存在，左心衰竭的肺淤血表現(xiàn)可因發(fā)生右心衰竭而減輕。5.作業(yè)內(nèi)容：5.1護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1)氣體交換障礙2)體液過多3)活動無耐力4)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒6)知識缺乏 5.2評估5.2.1初始評估癥狀與主訴：入院方式，有無呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力、納差，尿量、體重等。評估心功能的分級。心電監(jiān)護(hù)與查體：神志、紫紺、呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度，聽診肺部有無啰音，有無水腫，以及水腫的程度，有無頸靜脈怒張等。病史、誘因（有無感染、心律失常、過度勞累或情緒激動等）、既往用藥情況。墜床／跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分、ADL評分、Braden評分。心理社會狀況出院計(jì)劃：出院后去處、主要照顧者、連續(xù)性護(hù)理需求；5.2.2持續(xù)評估5.2.1患者癥狀、主訴5.2.2心電監(jiān)護(hù)、查體情況，出入量、體重。5.2.3檢驗(yàn)檢查結(jié)果：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、BNP、胸片、心超、心電圖等。5.2.4藥物的療效與不良反應(yīng)5.3干預(yù)措施5.3.1休息與活動：下肢水腫者如無明顯呼吸困難可抬高下肢，呼吸困難時(shí)協(xié)助取半臥位或坐位，必要時(shí)雙腿下垂。根據(jù)患者心功能分級情況制定活動計(jì)劃：①心功能I級，可不限制日常活動，建議參加體育鍛煉，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動②心功能Ⅱ級，適當(dāng)限制體力活動，增XX醫(yī)院文件編號制定單位名稱頁數(shù)/總頁數(shù)2/3SOP-101173-027護(hù)理部心力衰竭護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序版本2017-12-A加休息，不影響輕體力勞動或家務(wù)勞動。③心功能Ⅲ級，嚴(yán)格限制一般的體力活動，鼓勵(lì)患者日常生活自理，每天下床行走。④心功能Ⅳa級的患者可下床站立或室內(nèi)緩步行走，在協(xié)助下生活自理，以不引起癥狀加重為度。Ⅳb級的患者臥床休息，臥床期間應(yīng)進(jìn)行被動或主動運(yùn)動，防止血栓形成。5.3.2飲食護(hù)理：給予低脂、易消化飲食，少量多餐，防止便秘。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者要限制鈉攝入<2g/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。心衰伴營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)給予營養(yǎng)支持。5.3.3氧療僅用于存在低氧血癥時(shí)，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，使患者SaO2≧95%。5.3.4急性心力衰竭時(shí)見《急性心力衰竭的救護(hù)》（文件編號）5.3.5用藥護(hù)理：按醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。洋地黃制劑：常見副作用有各類心律失常，胃腸道反應(yīng)（惡心、納差等），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、視力模糊、黃視、綠視）等表現(xiàn)。給藥前先測脈搏，＜60次／分，應(yīng)暫停給藥，必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。利尿劑：主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖U波增高等，故應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：其主要不良反應(yīng)包括干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫和腎損害。β受體阻斷藥：主要不良反應(yīng)有液體潴留、心衰惡化、心動過緩和低血壓，應(yīng)注意監(jiān)測心率和血壓，當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓時(shí)應(yīng)停藥并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.3.6皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥平整，嚴(yán)重水腫時(shí)可用氣墊床，定時(shí)協(xié)助變換體位。5.3.7心理護(hù)理:焦慮、抑郁和孤獨(dú)在心衰惡化中占有重要作用，心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)請心理科會診。5.4健康教育5.4.1疾病預(yù)防指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)各種高危因素,包括控血壓、血糖、血脂，積極治療原發(fā)病。避免可增加心力衰竭危險(xiǎn)的行為,如吸煙、飲酒。避免各種誘發(fā)因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、過度勞累、情緒激動、輸液過快過多等。5.4.2疾病知識指導(dǎo)：飲食宜低鹽低脂、易消化，每餐不宜過飽。肥胖者應(yīng)控制體重，消瘦者應(yīng)增強(qiáng)營養(yǎng)支持。據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)制訂個(gè)體化運(yùn)動處方,運(yùn)動方式以有氧運(yùn)動為主，運(yùn)動過程中應(yīng)做好監(jiān)測,隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動量。堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥,告知藥物的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)。掌握自我病情監(jiān)測的方法：每天測體重，若3天內(nèi)體重增加2kg以上，應(yīng)考慮已有水鈉潴留(隱性水腫)，指導(dǎo)患者和家屬掌握監(jiān)測脈搏和血壓的正確方法。患者一般1~2個(gè)月隨訪1次,病情加重時(shí)(如疲乏加重、水腫再現(xiàn)或加重、靜息心率增加≥15-20次/分，活動后氣急加重等）及時(shí)就診。5.4.3照顧者指導(dǎo)：教育家屬給予病人積極的支持,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持情緒穩(wěn)，積極配合治療。必要時(shí)教會主要照顧者掌握CPR技術(shù)。6.注意事項(xiàng)：6.1要求護(hù)理人員要掌握各種疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的內(nèi)容及制定常規(guī)的理論依據(jù)，在工作中自覺執(zhí)行；XX醫(yī)院文件編號制定單位名稱頁數(shù)/總頁數(shù)3/3SOP-101173-027護(hù)理部心力衰竭護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序版本2017-12-A6.2在護(hù)理工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真，疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序不能任意改變，以免加重病情或發(fā)生意外；6.3為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展需要，對疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改和充實(shí)；6.4護(hù)理人員要掌握病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，做到有的放矢；6.5護(hù)理人員應(yīng)掌握病人的心理狀態(tài)，依據(jù)病情和病人心理狀