醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題及建議范文五篇

第醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題及建議范文五篇

醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題及建議1近兩年來，各級人民政府及部門做了大量卓有成效的工作。以實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)牧民社會保險全覆蓋為目標(biāo)，通過政策宣傳、入戶調(diào)查、信息對比、數(shù)據(jù)集中管理和動態(tài)更新等措施，對各類群體參加社會保險情況進(jìn)行記錄核查和規(guī)范管理。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療按照統(tǒng)一管理模式運行，全面實施了基本醫(yī)療和大病保險，新農(nóng)合參保人員還實施了累計住院自費部分二次補(bǔ)償機(jī)制。農(nóng)民工、關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等人群享受政府補(bǔ)貼參加了職工醫(yī)保；對貧困殘疾人員建檔立卡，低保戶、特困供養(yǎng)人、殘疾人城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民醫(yī)保資金的繳納按照相關(guān)政策得到減免。城鄉(xiāng)居民參加社會保險全面持續(xù)推進(jìn)，但由于受現(xiàn)行醫(yī)療體制、政府財政狀況以及其它各方面因素的影響，也存在一定的困難和問題。

一、相關(guān)部門未能核實殘聯(lián)、低保人口數(shù)據(jù)，摸清未參保的原因，致使有些特殊困難群體未參保，部分社會從業(yè)人員繳養(yǎng)老未參加醫(yī)保，低保變更新增退出人員也未參加醫(yī)保。

二、重復(fù)參合。由于醫(yī)保信息數(shù)據(jù)不能共享，一部分人及參加職工基本醫(yī)療保險，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同時又參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療。重復(fù)享受待遇或選擇報銷利益最大化。

三、異地就醫(yī)結(jié)算不夠規(guī)范，存在無轉(zhuǎn)院證、無急診證明、無異地安置等手續(xù)，報銷結(jié)算醫(yī)療費現(xiàn)象。人為因素導(dǎo)致報銷不合理，不公平。

四、醫(yī)藥價格及醫(yī)療服務(wù)也存在問題如中藥飲片、衛(wèi)材違規(guī)加價，重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)費，多計床位費、多收取暖費、輸液費等多收患者費用行為。

產(chǎn)生上述問題的原因是多方面的：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)村及社區(qū)工作人員責(zé)任心和服務(wù)意識不強(qiáng)，使殘聯(lián)、民政部門提供的信息不準(zhǔn)確，導(dǎo)致個別殘疾人、貧困低保戶未能應(yīng)保盡保。二是居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保制度獨立運行，在覆蓋人群、繳費水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)上互相脫節(jié)，新農(nóng)合繳費標(biāo)準(zhǔn)低，報銷比例高，導(dǎo)致一部分人農(nóng)轉(zhuǎn)非后繼續(xù)參加新農(nóng)合；而參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人員無需轉(zhuǎn)院就可以直接到州級醫(yī)院就醫(yī)的便利，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶籍人員相互重復(fù)參保醫(yī)保。三是低保戶變更的人群大部分還在貧困邊緣，基本醫(yī)保對于他們是一筆較大的開支，這些青壯年城鎮(zhèn)居民認(rèn)為身體好，患病機(jī)率小，也不愿參保。四是異地就醫(yī)管理不規(guī)范，醫(yī)療費用清單用鉛筆打鉤審核歸納，沒有復(fù)核印證，報銷人的個別檔案缺少必備的證明資料。相關(guān)人員未能嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，管理和制約機(jī)制未能有效實施，存在人情報銷。五是醫(yī)院一些醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)理念不強(qiáng)，自覺執(zhí)行國家相關(guān)制度的意識淡薄，受利益驅(qū)使違規(guī)收費，浪費醫(yī)保資金，也損害患者利益。

為了完善醫(yī)保制度，促進(jìn)醫(yī)?；菝裾吣軌蚋玫芈鋵崳岢鋈缦陆ㄗh：

（一）民政、殘聯(lián)、社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對貧困弱勢群體服務(wù)意識，充分發(fā)揮相互合作信息共享職能，做到應(yīng)保盡保。基本醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，應(yīng)做到不遺漏一位城鄉(xiāng)殘疾、貧困、低保居民參保繳費，低保邊緣群體的基本醫(yī)保繳費應(yīng)當(dāng)引起導(dǎo)高度重視，關(guān)心和幫助他們是當(dāng)今社會迫切需要的，也是構(gòu)建和諧社會的必然。

（二）搭建統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理平臺，加強(qiáng)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在相關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療保障，又要避免重復(fù)參合（保），重復(fù)享受待遇。

（三）加強(qiáng)異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)報銷結(jié)算工作管理。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，并有效實施審核人員與復(fù)核人員相互制約定期輪崗制，追究違規(guī)人員責(zé)任，使基本醫(yī)療基金每位參保者享有公平的就醫(yī)權(quán)利。

（四）醫(yī)院增強(qiáng)服務(wù)理念，及時更新收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格項目和服務(wù)內(nèi)容收費。對違規(guī)收費行為查必嚴(yán)，嚴(yán)必究，究追責(zé)，切實落實惠民生政策，切實解決發(fā)生在群眾身邊四風(fēng)問題,緩解群眾看病貴的問題。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題及建議2醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢救命錢。近年來，審計署、省審計廳高度重視醫(yī)?；饘徲嫞粩嗉哟髮徲嬃Χ?。筆者結(jié)合醫(yī)?；饘徲媽嵺`，發(fā)現(xiàn)一些問題亟需解決，同時提出幾點淺見。

一、醫(yī)?；饘徲嬋〉蔑@著成效

（一）國家重大政策進(jìn)一步落實。審計機(jī)關(guān)重點關(guān)注了醫(yī)保制度運行、醫(yī)保改革政策落實情況，促進(jìn)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行零差率政策，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策、大病保險政策、意外傷害保險政策、藥品耗材集中帶量采購政策進(jìn)一步落實到位。

（二）醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)一步規(guī)范。重點查處了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店和參保人員欺詐騙保行為，向地方紀(jì)委監(jiān)委、醫(yī)保、衛(wèi)健委等部門移送了大量問題線索，依法追回騙取的醫(yī)?；穑瑢ζ墼p騙保的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處理處罰，多個欺詐騙取基金的典型案例在地方媒體曝光，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，有效維護(hù)了基金安全。

（三）改善民生能力進(jìn)一步增強(qiáng)。重點對困難群眾參加醫(yī)療保險中存在的應(yīng)保盡保、應(yīng)救助未救助等問題進(jìn)行了反映，推動出臺和全面落實異地就醫(yī)直接結(jié)算、大病保險、疾病應(yīng)急救助制度、藥品集中帶量采購等政策，進(jìn)一步減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步方便了群眾就醫(yī)結(jié)算。

（四）成果運用水平進(jìn)一步提升。針對審計發(fā)現(xiàn)的典型性問題，多篇要情專報、綜合分析報告被地方黨政主要領(lǐng)導(dǎo)批示，推動出臺了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險實施辦法》《職工生育保險實施辦法》等基本醫(yī)療保險制度。審計質(zhì)量不斷提高，醫(yī)保審計項目在全省評選中獲得優(yōu)異成績。

二、當(dāng)前基層醫(yī)保審計中存在的問題

（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量差?；踞t(yī)療保險報銷涉及的數(shù)據(jù)均由各定點醫(yī)院、藥店、診所記錄、上傳，數(shù)據(jù)表格未統(tǒng)一，造成列數(shù)、列名不一致，數(shù)據(jù)填報方式不統(tǒng)一，加上部分從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)、管理不規(guī)范，導(dǎo)致記錄、上傳的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不完整、不及時、不準(zhǔn)確，不利于醫(yī)保部門的日常管理，大大降低了大數(shù)據(jù)審計的質(zhì)量和效率，加大了查深查透部分問題的難度。

（二）質(zhì)量防控不嚴(yán)格。當(dāng)前，沒有對醫(yī)?；饘徲嫹秶?nèi)容、重點、操作流程、審計方法、組織方式、審計實務(wù)、風(fēng)險防控、法律法規(guī)、政策制定的前瞻性等進(jìn)行系統(tǒng)研究和全面總結(jié)。部分地區(qū)開展醫(yī)?；饘徲?，沒有系統(tǒng)規(guī)范的操作流程對審計質(zhì)量進(jìn)行防控。

（三）組織方式待改進(jìn)。當(dāng)前醫(yī)?；饘徲嬰m然由審計署計劃和省審計廳統(tǒng)一組織，在部分地區(qū)采取上下審、交叉審、同級審的組織方式，未安排醫(yī)?；饘徲嫷牡貐^(qū)只負(fù)責(zé)核實審計署和省審計廳下發(fā)的疑點。在只負(fù)責(zé)核實疑點的地區(qū)，疑點準(zhǔn)確率不高，導(dǎo)致匯總的審計報告所反映的情況不全、質(zhì)量不高，造成審計監(jiān)督盲區(qū)。

（四）共享機(jī)制未建立。一是部門之間信息不共享。由于人社、醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、民政、法院、殯葬、監(jiān)獄等部門之間信息孤立，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能及時獲取死亡人員信息，導(dǎo)致繼續(xù)給死亡人員發(fā)放醫(yī)保待遇，未及時清退已死亡人員賬戶余額。二是各區(qū)域信息不共享。由于全國全省醫(yī)保系統(tǒng)相互獨立，信息不共享，無法全面查實重復(fù)報銷、一票多報等問題。三是各險種之間信息不共享，在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的同時參加務(wù)工所在地的職工醫(yī)療保險，導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇的可能。

（五）核算制度未更新。醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行年初簽訂的服務(wù)協(xié)議中約定的結(jié)算額度時，由于醫(yī)保部門采用的是收付實現(xiàn)制，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是權(quán)責(zé)發(fā)生制，出現(xiàn)醫(yī)保部門未反映與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的非現(xiàn)金收支的債權(quán)債務(wù)而定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)卻反映而導(dǎo)致出現(xiàn)雙方債權(quán)債務(wù)不相符等情況。這些情況已不能直觀地反映當(dāng)期損益的全貌，不利于相關(guān)報表使用者準(zhǔn)確了解醫(yī)保基金收支狀況和資產(chǎn)負(fù)債真實情況。

（六）監(jiān)管機(jī)制未形成。醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，基金監(jiān)管工作任務(wù)繁重、矛盾突出。而在基層只靠醫(yī)保部門的幾個稽核人員進(jìn)行日常監(jiān)督，醫(yī)保和衛(wèi)健部門通過審計部門出具的審計報告和移送處理書對違規(guī)違法行為進(jìn)行處理處罰，基金監(jiān)管能力不足、監(jiān)管方式單一、監(jiān)管機(jī)制未系統(tǒng)形成等問題較為突出，部門監(jiān)管合力未形成。

（七）審計力量較薄弱。醫(yī)?；鸱?wù)的對象涉及各類人群，涉及醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健等多個部門，任務(wù)繁重、業(yè)務(wù)復(fù)雜，對審計人員的專業(yè)能力、專業(yè)精神要求很高。而基層審計機(jī)關(guān)力量較薄弱，某市審計系統(tǒng)來看，長期固定從事社?；饘徲嫷膶I(yè)人員，市級審計機(jī)關(guān)3人，某縣2人，其他縣市區(qū)沒有專門的社保審計機(jī)構(gòu)。長期以來開展醫(yī)保審計，基本上都是臨時組織審計組，業(yè)務(wù)上缺少連續(xù)性、專業(yè)性。

三、解決當(dāng)前現(xiàn)實問題的對策建議

（一）夯實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。醫(yī)保部門應(yīng)會同衛(wèi)健部門，加強(qiáng)對醫(yī)院、藥店、診所藥品耗材進(jìn)銷存的統(tǒng)一規(guī)范管理，制作統(tǒng)一表格，規(guī)范列名列數(shù)，完善進(jìn)銷存數(shù)據(jù)統(tǒng)一規(guī)范填報制度；定期組織從業(yè)人員培訓(xùn)，確保各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)統(tǒng)一規(guī)范、精準(zhǔn)填報，提高醫(yī)保報銷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實性，為大數(shù)據(jù)審計打牢基礎(chǔ)。

（二）強(qiáng)化質(zhì)量防控。開展研究型審計，探索醫(yī)?；饘徲嫷哪繕?biāo)、原則、范圍、內(nèi)容、重點、組織方式、審計方法、審計程序、評價指標(biāo)、技術(shù)手段等。組織業(yè)務(wù)骨干完善醫(yī)保基金審計質(zhì)量防控，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)明確、結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容齊全、功能完備的醫(yī)?；饘徲嬞|(zhì)量系統(tǒng)防控體系。

（三）創(chuàng)新組織方式。一是開展醫(yī)?；鹑采w審計。積極推進(jìn)醫(yī)?；鹑采w審計，由審計署部署、省審計廳組織，采取交叉審、上下審的組織方式，橫向到邊縱向到底，減小和消除同級審帶來的人為干預(yù)和其他障礙，提高工作質(zhì)效和層次水平。二是開展融合審計。建議將醫(yī)保基金專項審計、醫(yī)保基金預(yù)算審計、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計等進(jìn)行融合審計，提高醫(yī)保、醫(yī)院行業(yè)審計的精準(zhǔn)性。

（四）實行統(tǒng)一管理。一是加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾眄攲釉O(shè)計。建議由國家對醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行統(tǒng)一頂層設(shè)計，出臺指導(dǎo)性強(qiáng)的法律法規(guī)和政策措施，確保全國醫(yī)保基金管理政策統(tǒng)一、信息統(tǒng)一、制度統(tǒng)一。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹦畔⑾到y(tǒng)、職工居民醫(yī)療基金信息系統(tǒng)全國聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一參保政策、報銷政策，杜絕跨險種參保、重復(fù)報銷、一票多報。二是全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保基金財務(wù)軟件、管理系統(tǒng)、信息系統(tǒng)等各類軟件，便于全覆蓋審計采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)。

（五）強(qiáng)化信息共享。市縣內(nèi)應(yīng)實行統(tǒng)一管理，構(gòu)建醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)療、疾控、公安、民政、殯葬、監(jiān)獄等部門之間信息溝通共享機(jī)制，建立村（社區(qū)）和殯葬部門向公安部門月報機(jī)制，及時掌握各類死亡人員、服刑人員信息，定期比對參保人員信息與公安戶籍信息、動態(tài)掌握參保人員的存亡狀況，堵塞死亡人員繼續(xù)享受醫(yī)療保險基金待遇的漏洞。

（六）創(chuàng)新技術(shù)手段。一是建全全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；饘徲嫈?shù)據(jù)庫，搭建全國醫(yī)保審計大數(shù)據(jù)分析平臺，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)跨省跨地區(qū)騙保、虛假參保、虛開醫(yī)藥增值稅發(fā)票等問題。二是開發(fā)大數(shù)據(jù)分析模型，集成醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，更好地分析非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，充分對數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度多空間的分析利用，解決當(dāng)前業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分散、數(shù)據(jù)分析效率地下等問題。三是以區(qū)塊鏈+人工智能將醫(yī)保部門、各參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、藥品耗材供應(yīng)企業(yè)等數(shù)據(jù)上傳至區(qū)塊鏈，確保數(shù)據(jù)一經(jīng)上傳就不可篡改、并可追溯，運用人工智能認(rèn)證識別技術(shù)，將欺詐騙保等隱患消除在萌芽狀態(tài)，實現(xiàn)醫(yī)保基金實時監(jiān)測和預(yù)警。

（七）完善核算制度。針對醫(yī)?；疬\行特點，在實行收付實現(xiàn)制的核算基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，以備查賬、輔助賬等形式彌補(bǔ)收付實現(xiàn)制的不足，全面、客觀、準(zhǔn)確反映醫(yī)?；痣[性信息、債權(quán)債務(wù)和風(fēng)險隱患，有利于更全面、更真實地反映醫(yī)?；鸸芾怼⑹褂?、運營情況。

（八）健全監(jiān)管機(jī)制。推動醫(yī)?；鸱雌墼p立法，對違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨榧哟筇幜P力度，提高違法成本。地方政府應(yīng)細(xì)化《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定更加具體的制度辦法，構(gòu)建系統(tǒng)完備、快速反應(yīng)、方式多樣的監(jiān)管機(jī)制。建立健全地方醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，不定期組織醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)督、財政、審計、公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)依法查處違規(guī)違法行為，形成聯(lián)合監(jiān)管合力。加強(qiáng)職業(yè)誠信建設(shè)，對涉嫌違規(guī)違法的醫(yī)療從業(yè)人員吊銷從業(yè)資格，并納入社會征信系統(tǒng)和黑名單。

（九）提高綜合素質(zhì)。醫(yī)?；饘徲嬌婕暗截攧?wù)、計算機(jī)、醫(yī)療等多個專業(yè)的知識，對審計人員的專業(yè)能力、協(xié)調(diào)能力要求更高。一是培育醫(yī)?；饘徲媽＜覉F(tuán)隊。優(yōu)選一批精通財務(wù)、通曉大數(shù)據(jù)審計、熟悉醫(yī)療行業(yè)、善于綜合分析的人員組建專家團(tuán)隊，長期參加醫(yī)保基金審計，著力提高專業(yè)水平、專業(yè)精神。二是培養(yǎng)醫(yī)保基金審計新兵。采取師帶徒、老帶新、強(qiáng)帶弱的方式，引導(dǎo)年輕審計人員在學(xué)中干、干中學(xué)。

醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題及建議3居民醫(yī)保管理中心：

根據(jù)市社保中心對我單位衛(wèi)生室居民醫(yī)療報銷的檢查，貴處經(jīng)現(xiàn)場檢查及入戶調(diào)查，給我單位衛(wèi)生室提出的寶貴意見及現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的許多不足之處，我單位針對貴處提出的問題積極配合作如下整改：

1加強(qiáng)對衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，搞好衛(wèi)生室工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好門診病人登記工作，做到診斷與用藥相符合，加強(qiáng)衛(wèi)生室藥品來源管理。

2嚴(yán)格按照協(xié)議要求收取一般診療費，杜絕分解收費多收亂收現(xiàn)象。

3認(rèn)真核實就診患者身份，杜絕冒名就醫(yī)取藥現(xiàn)象，及時報銷，并在患者簽字確認(rèn)的前提下及時將結(jié)算單交給患者。

4加強(qiáng)對衛(wèi)生室藥品使用合理性及收費管理。

5加強(qiáng)有中醫(yī)理療收費項目的村衛(wèi)生室的管理，確保收費報銷合理合規(guī)。

6加大村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷監(jiān)督檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)行為，堅決杜絕套取居民醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生，確保居民醫(yī)?；鸷侠砗戏ㄒ酪?guī)使用。

7規(guī)范收費系統(tǒng)與報銷系統(tǒng)中村衛(wèi)生室名稱，做到相互一致。

8對于查處的xx社區(qū)衛(wèi)生室予以暫停報銷，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xxx社區(qū)衛(wèi)生室予以暫停報銷，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xxx社區(qū)衛(wèi)生室予以暫停報銷，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xx社區(qū)一村衛(wèi)生室(1)，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xx社區(qū)一村衛(wèi)生室(2)，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xx社區(qū)西城陽衛(wèi)生室，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，以上六衛(wèi)生室視其整改后表現(xiàn)情況再行報銷執(zhí)業(yè)。

鑒于本事件的發(fā)生給貴處的領(lǐng)導(dǎo)帶來的不便，在此表示深深的歉意，同時也望分感謝各位領(lǐng)導(dǎo)為我單位的發(fā)展提出了如此寶貴的意見，也希望在今后的日子里給予我們更多的支持與指導(dǎo)，謝謝。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題及建議4

2023年x月x日，醫(yī)保局對我單位住院病歷、醫(yī)保結(jié)算審查過程中，發(fā)現(xiàn)住院病例、住院結(jié)算中出現(xiàn)診斷與用藥不符、未根據(jù)患者具體病情按需檢查等問題。我單位領(lǐng)導(dǎo)高度，立查立改，對醫(yī)保部門提出的問題進(jìn)行分析改正。后對xx年x月至xx年x月之間病例進(jìn)行自查。

發(fā)現(xiàn)具體問題如下：

1.xx、xx、xx、xx、xx、馬xx等8人次在診療過程中使用丹參酮ⅡA，此藥品限急性冠脈綜合征患者，支付不超過14天，診斷與用藥不符的情況，共計藥品金額x萬元。

2.xx、xx、xx等19人次病例中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符的情況，均為腹部常規(guī)B超，共計金額x萬元。

3.xx、xx、xx等12人次普通針刺計費超天數(shù)，共計金額x萬元，上述共計金額x萬元。

針對上述情況，整改措施如下：

1.對多收費、錯收費所產(chǎn)生的報銷費用由單位承擔(dān)交到醫(yī)保局。

2.對不規(guī)范病例進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

3.門診及住院醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。

4.在后續(xù)工作中自我監(jiān)察，杜絕此類現(xiàn)象再度發(fā)生。

在下一步工作中，我們將進(jìn)一步完善病例書寫、病例審查、及病例管理相關(guān)制度，加強(qiáng)工作督導(dǎo)和指導(dǎo)工作，把住院收治工作提高到一個新的水平。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題及建議5為促進(jìn)養(yǎng)老保險政策的落實，更好地保障人民群眾老有所養(yǎng)，提高基金使用績效。近年來，審計署、省審計廳、市縣審計局高度重視養(yǎng)老保險基金審計，不斷加大審計力度。筆者結(jié)合養(yǎng)老保險基金審計過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題，同時提出幾點建議。

一、審計監(jiān)督取得成效

（一）國家養(yǎng)老保險政策進(jìn)一步落實。審計機(jī)關(guān)重點關(guān)注了養(yǎng)老保險制度運行現(xiàn)狀、養(yǎng)老保險制度和政策執(zhí)行、養(yǎng)老保險資金籌集、管理和使用以及業(yè)務(wù)管理等方面，從制度上揭示了管理使用過程中存在的突出問題，分析了問題產(chǎn)生的原因，發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)行管理制度存在的薄弱環(huán)節(jié)。

（二）養(yǎng)老保險基金管理進(jìn)一步規(guī)范。審計重點對死亡冒領(lǐng)養(yǎng)老保險待遇、服刑人員違規(guī)領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇、重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇、同時領(lǐng)取企業(yè)職工退休養(yǎng)老金與失業(yè)保險金、基金賬務(wù)處理不規(guī)范，養(yǎng)老保險基金少計利息收入，審核機(jī)制執(zhí)行不到位，內(nèi)部稽核未充分發(fā)揮作用，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)信息不準(zhǔn)確、信息系統(tǒng)分割、不共享等問題進(jìn)行了反映。從加強(qiáng)管理角度對基金使用中存在的問題進(jìn)行分析研究，提出建議，促進(jìn)主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控制度和審核機(jī)制，推動了養(yǎng)老保險基金管理的規(guī)范化、制度化。

（三）改善民生能力進(jìn)一步增強(qiáng)。審計重點對企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險參保率低、存在重復(fù)參保繳費、企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位欠繳養(yǎng)老保險費等問題進(jìn)行了反映，推動出臺和落實了相關(guān)制度、促進(jìn)了養(yǎng)老保險主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，有效維護(hù)了基金安全。

（四）成果運用水平進(jìn)一步提升。針對審計發(fā)現(xiàn)的典型性、突出性問題，形成審計專報被地方黨政主要領(lǐng)導(dǎo)批示，推動出臺了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員管理的通知》《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范社會保險基金管理工作的通知》《經(jīng)辦風(fēng)險內(nèi)部控制管理制度》等基本養(yǎng)老保險制度。

二、當(dāng)前養(yǎng)老保險工作存在的主要問題

（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量較差。由于部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平與思想素質(zhì)有待提升，導(dǎo)致記錄、上傳的數(shù)據(jù)不完整、不及時、不準(zhǔn)確，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)信息不準(zhǔn)確，身份信息錯誤混亂，不利于養(yǎng)老保險主管部門及經(jīng)辦部門的日常管理，大大降低了大數(shù)據(jù)審計的質(zhì)量和效率，加大了查深查透部分問題的難度。

（二）共享機(jī)制未建立。一是部門之間信息不共享。由于社保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)均未與醫(yī)療保險、公安、法院、民政、稅務(wù)、工商、房管及住房公積金等外部數(shù)據(jù)建立信息交換及共享機(jī)制，社保機(jī)構(gòu)相互之間也未建立信息交換及共享；部門之間信息孤立，養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能及時獲取死亡人員信息，導(dǎo)致繼續(xù)給死亡人員發(fā)放養(yǎng)老保險待遇，未及時清退已死亡人員賬戶余額。二是各地區(qū)信息不共享。由于目前全國全省養(yǎng)老保險系統(tǒng)相互獨立，信息不共享，無法全面查實重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金待遇、服刑人員違規(guī)領(lǐng)取養(yǎng)老金待遇等問題。

（三）養(yǎng)老保險政策宣傳不到位。部分參保人員對養(yǎng)老保險政策不了解，如在戶籍地繳納了城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，又同時在務(wù)工所在地單位繳納了企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)參保繳費的問題，經(jīng)抽查發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象較為普遍。

（四）監(jiān)管審核機(jī)制未完善。養(yǎng)老保險基金政策性強(qiáng)、資金量大、覆蓋面廣、社會關(guān)注度高，監(jiān)管難度相對較大，基金監(jiān)管工作任務(wù)繁重、矛盾相對突出。如機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員退休后，人員居住分散在全國各地，調(diào)查難度增加，準(zhǔn)確率不高。制度執(zhí)行力度不夠，養(yǎng)老保險主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按照相關(guān)法規(guī)及內(nèi)控制度要求對在職死亡退費、待遇支付、在職轉(zhuǎn)退休等實行事前、事中監(jiān)督管理，加之經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手較少，平時極少開展日常檢查和專項檢查，只對違規(guī)發(fā)放、死亡冒領(lǐng)等疑點數(shù)據(jù)進(jìn)行核實，事后核查追回。

三、原因分析

一是部門之間缺乏溝通交流，工作銜接不到位，各自為政，存在各自打掃門前雪的思想，相關(guān)部門信息未共享及交換，缺少一個牽頭單位，缺乏一個必要的工作連接機(jī)制，社保、居保、法院、檢察院、人社、就業(yè)等各相關(guān)部門數(shù)據(jù)未及時關(guān)聯(lián)比對，導(dǎo)致重復(fù)參保繳費、重復(fù)領(lǐng)取、死亡冒領(lǐng)、服刑人員違規(guī)領(lǐng)取等問題的發(fā)生。

二是管理機(jī)制不完善，內(nèi)控年審制度有待加強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險人多面廣，年審工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所負(fù)責(zé)，由于每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)業(yè)務(wù)人員在年審時沒有逐一認(rèn)真核實，造成死亡冒領(lǐng)數(shù)據(jù)較多，涉及金額較大。機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員由于現(xiàn)行制度未進(jìn)行年審，退休后人員分布范圍廣，退休金由社保局發(fā)放，死亡后一次性撫恤金、喪葬費由人社局審批，財政局按原渠