亞低溫腦保護的臨床應用及護理

亞低溫腦愛護的臨床應用及護理

內容綱要概述亞低溫腦愛護的作用機制亞低溫腦愛護臨床應用常見并發(fā)癥及預防亞低溫腦愛護的護理問題與展望

概述與回顧20世紀40年月：美國神經(jīng)外科醫(yī)生Fay等最早將誘導低溫應用于顱腦損傷。20世紀50年月：深低溫用于開胸心血管直視手術。20世紀70年月：深低溫體外循環(huán)用于顱內動脈瘤直視手術。20世紀90年月：低溫腦愛護爭論重新成為熱點。1993年：上海長征醫(yī)院江基堯首先提出亞低溫概念。

低溫分度超深低溫16℃以下深度體溫17℃-27℃

中度體溫28℃-32℃

輕度體溫33℃-35℃

亞低溫28℃-35℃

低溫對生理的影響人工降溫對恒溫的機體是一個猛烈的刺激。機體在人工降溫過程中，要發(fā)動一切潛能，通過猛烈的神經(jīng)內分泌調整，試圖保持體溫的恒定。如：肌肉戰(zhàn)栗、毛孔收縮、膚毛直立、瞳孔散大、呼吸增快、血壓上升、心率增快等。機體耗氧劇增但隨外界溫度的下降，機體最終不能維持而體溫也漸漸下降，最終代償衰竭，直至死亡

低溫對生理的影響在全麻、人工冬眠、肌肉松弛劑條件下，抑制了機體一系列的生理性防范反響，機體處于愛護性抑制狀態(tài)。隨著體溫的漸漸下降，產(chǎn)生一系列有利于機體的生理變化，并且這些都是可逆的。低溫對機體各器官系統(tǒng)的影響與降溫深度和所實行的降溫方法有關低溫對代謝的影響

體溫與耗氧量之間存在著直線線性關系，體溫每下降10℃，代謝率下降2倍體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86

低溫對代謝的影響各器官耗氧量的削減并不是全都的，但大腦明顯氧耗下降，肝臟代謝明顯下降，解毒力量下降。Glu；K+；Ca++輕度；Na+、Cl-、Mg++根本無變化

低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響心臟活動隨著溫度的降低而漸漸削減低溫下，P-R、QRS、Q-T間期延長，降至17℃時仍能保持竇性節(jié)律，心臟在25℃-28℃時易發(fā)生室顫，10℃-15℃時心臟停跳。低溫時，心臟的耗氧量削減，主要是HR、代謝低溫可引起血液的很多變化：血細胞壓積粘稠度、白細胞、血小板、BT、CT低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，T每下降1℃，CSF壓力下降5.5%。體溫每下降1℃，腦血流量削減6.7%。體溫于25℃時，腦實質的容積約縮小4.1%。當體溫下降至25℃時，腦組織的耗氧量僅及正常的1/3。但在復溫后，氧耗并非恢復到以前水平，而是增加了15%。體溫在18-20℃時，腦循環(huán)阻斷30分鐘時安全的

低溫對呼吸系統(tǒng)的影響影響較少隨體溫下降漸漸抑制16℃-20℃時，呼吸停頓

亞低溫治療的適應癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)顱腦損傷病人廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷難以掌握的顱內高壓中樞性高熱全部緣由的心肺復蘇術后的患者亞低溫治療的禁忌癥多臟器功能衰竭嚴峻心臟病休克顱內血腫高齡患者慎用亞低溫腦愛護的降溫方法全身亞低溫腦愛護體外循環(huán)亞低溫腦愛護血管內灌注亞低溫腦愛護病灶側頭顱亞低溫腦愛護全身亞低溫腦愛護

承受全身外表物理降溫使體溫下降，進而降低腦組織溫度，愛護腦細胞。臨床應用最廣泛。方法：早期承受冰塊降溫、冷水浸浴、毛巾濕敷加風扇降溫，冰毯機的應用。優(yōu)點：可將病人溫度降到設定值，自動維持制定時間，撤除后，病人體溫自主恢復。缺點：毯面和病人接觸面積小〔約體表的30％〕，熱交換效率低；到達治療溫度所需時間長；體表冷熱不均勻易致寒顫；難以掌握復溫速度及復溫中的病情反跳等。美國：循環(huán)液體為水，熱交換片為多片設計，分別包裹患者軀干、四肢進展降溫，總面積達40％體外表積。表層為水凝膠層，可以更好的與皮膚接觸。以色列：是目前最安全、最準確的體溫掌握系統(tǒng)之一，用于手術室、急診室和ICU?？烧莆詹∪梭w溫于30～40℃的任意溫度。循環(huán)液體為水，降溫服材料松軟而有彈性，接觸高達85％體外表積，降溫速度均勻，溫度掌握準確，主動掌握病人復溫。體外循環(huán)亞低溫腦愛護

最早用于心臟外科手術中，近年來在顱腦創(chuàng)傷救治中也得到應用。原理：是將血液引到體外進展降溫／復溫優(yōu)點：降溫快速、效果確實，而且結合血濾技術去除血液內的有害物質。維持內環(huán)境穩(wěn)定，更好地治療腦水腫。缺點：設備和預備簡單，有創(chuàng)傷，副作用大。需要在大型醫(yī)療中心進展。血管內灌注亞低溫腦愛護近幾年才應用到臨床。原理：承受介入方法將溫度掌握導管插入人體動脈血管內，直接對血液進展降溫／復溫。特點：降溫快速牢靠，創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小。病灶側頭顱亞低溫腦愛護

病灶側頭顱外亞低溫腦愛護：冰帽，降溫頭盔

病灶側頭顱內亞低溫腦愛護：硬膜下腔內灌注冷無菌生理鹽水。亞低溫腦愛護的用藥冬眠合劑Ⅰ號：杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg.氯丙嗪100mg，異丙嗪100mg，咪唑安定10mg，NS500ml，用輸液泵泵入，以維持病人沒有抖動，肌張力無增高，生命體征穩(wěn)定的最少劑量為佳亞低溫腦愛護的相關問題時間窗：越早越好，一般在發(fā)病24h內應用，在6h應用效果最正確。持續(xù)時間：有顱內壓上升者，應在顱內壓降至正常水平后再持續(xù)維持24h即可復溫；無顱內壓上升者，亞低溫持續(xù)治療24h即可復溫；危重病人可延長至1周或更長。適宜溫度：以32℃～34℃為宜，近來常將33℃作為腦溫掌握的適宜值。常見并發(fā)癥及預防心血管系統(tǒng)：心率減慢、心律失常、血壓下降。應持續(xù)心電監(jiān)護，維持心率60次／分以上，復溫速度宜緩慢，一旦發(fā)生復溫性休克，可補充晶體液擴容，必要時用多巴胺提高外周阻力。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、肺部感染。加強呼吸道護理，進展血氣分析動態(tài)觀看，用呼吸機掌握幫助呼吸。神經(jīng)系統(tǒng)：繼發(fā)顱內壓增高。復溫速度宜緩慢，應用肌松劑及冷靜劑可預防，必要時用脫水劑訂正。血液系統(tǒng)：增加血液粘稠度、出血傾向留意有無牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血及皮膚紫癜等。電介質紊亂：鉀代謝特別。應親密監(jiān)測并準時訂正。亞低溫腦愛護的護理使用降溫毯的護理在治療過程中依據(jù)狀況毯子可置于患者身下或身上，需快速升溫或降溫時，可將兩條毯子連接于一臺機器。放于頭胸之間。至少每20min或遵醫(yī)囑檢查患者體溫及與毯子接觸部位的皮膚狀況。保持患者與毯子接觸部位體表及毯子枯燥。使用探頭時堅固固定，并使用探頭愛護套以防穿插感染。體溫監(jiān)測

直接測溫：腦溫間接測溫：口腔溫度、鼓膜溫度、直腸溫度、膀胱溫度等，以肛溫為準，將冰毯機的體溫探頭插入肛內6～10cm并固定，每30min監(jiān)測記錄1次，嚴禁忽高忽低。高熱時降溫一般要經(jīng)過2～4h可使體溫降到38℃，降溫速度以每小時0.5℃～1℃為宜，降溫過快會使患者感到寒戰(zhàn)，顱內壓增高，甚至室顫。病情觀察保持平均動脈壓在80mmHg以上瞳孔的大小及對光反射皮膚有無壓瘡、凍傷口唇、指甲有無紫紺等缺氧表現(xiàn)血氧飽和度需在95％以上動態(tài)心電圖等復溫原則先停用冰毯機，然后撤去大動脈處的冰塊，最終逐步停用冬眠藥物，讓體溫自然恢復，自然上升，以每4h平均上升1℃為宜，使整個復溫過程持續(xù)12h以上，體溫37℃左右為宜。復溫過快易引起缺氧、心律失常、腦水腫、休克等并發(fā)癥，冰帽可適當延長使用時間〔達2周左右〕。如體溫不能自然復溫，可適當實行保溫措施，室溫保持在25℃～26℃。環(huán)境要求病房需保持安靜清潔，避光，有空調設備，最好為單人間，室溫依據(jù)降溫順復溫的要求調整在18℃～26℃之間，相對濕度55％～60％，每日病房要空氣消毒及物表消毒一次，削減探視，避開嘈雜。人工氣道護理冬眠藥物中的異丙嗪具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，假設在治療過程中患者消失呼吸困難、紫紺、吸氣“三凹征”，呼吸機高壓報警頻繁，聽診氣道有痰鳴音，提示呼吸道堵塞，應重視人工氣道的護理：準時濕化吸痰，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢；嚴格無菌操作，防止感染。營養(yǎng)供給賜予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼻飼流質溫度以30℃～32℃為宜，即低于患者當時體溫。加強基礎護理

患者應取平臥位，做好病人的口腔護理、眼部護理、皮膚護理及泌尿系護理等，嚴防護理并發(fā)癥。問題與展望亞低溫腦愛護作用已得到確定，目前認為亞低溫的腦愛護作用至少與大多數(shù)腦愛護劑有同等成效，但仍有問題有待解決：①不同病情施以何種最正確溫度和時程；②亞低溫治療與其他腦愛護藥物的相互影響；③亞低溫的治療機理尚待進一步爭論。隨著爭論的不斷深入，亞低溫技術越來越安全、有效，適應征也不斷增加，展現(xiàn)了寬闊的臨床應用前景。參考文獻王和平，徐蔚．亞低溫腦愛護爭論的進展與臨床應用．中國有用醫(yī)藥，２００７，２〔６〕：２０～２０．秦世蘭，張民偉．全身亞低溫腦愛護治療中的護理．陜西醫(yī)學雜志．２００３，３２〔２〕：１６１．盧