口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病例分析（一）-5.口腔癌

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病例分析（一）-5.口腔癌[問答題]1.口腔癌概述正確答案：詳見解析參考解析：口腔頜面部鱗狀細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱口腔癌，多發(fā)生于40～60歲，男性多（江南博哥）于女性，部位以舌、頰、牙齦、腭、上頜竇為常見。常向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鱗癌一般可為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化較好，Ⅲ級(jí)分化最差，未分化癌的惡性程度最高。由于鱗癌發(fā)生的部位不同，其組織結(jié)構(gòu)、惡性程度、轉(zhuǎn)移部位及治療方法等方面也均有所不同。[問答題]2.患者，男，66歲。主訴：右舌側(cè)緣腫物件疼痛半年余，生長(zhǎng)加快20天。現(xiàn)病史：患者于半年前因舌疼痛不適發(fā)現(xiàn)右側(cè)舌側(cè)緣有一腫物，直徑約0.5cm，中央凹陷。腫物呈漸進(jìn)性生長(zhǎng)，近20天生長(zhǎng)加快，疼痛加重?？诜姿帲ㄋ幟?、劑量不詳），效果欠佳。自患病以來，患者一般情況可，無乏力、消瘦等，飲食較差。檢查：右側(cè)舌側(cè)緣有一腫物，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，中央凹陷壞死，周圍發(fā)紅，基底較硬，約2cm×1.5cm×1cm，未累及口底黏膜。舌體前伸受限，伸舌右偏，右側(cè)舌體麻木。右側(cè)頜下及頦下可觸及腫大淋巴結(jié)，輕壓痛，右側(cè)頜下淋巴結(jié)直徑約0.5cm，質(zhì)韌，活動(dòng)，與周圍組織無粘連；右側(cè)頦下淋巴結(jié)直徑約0.8cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連。頸部彩超示左側(cè)頸部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)。胸片、腹部彩超來見異常。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷舌癌。2.診斷依據(jù)（1）病史右舌側(cè)緣腫物伴疼痛半年余，生長(zhǎng)加快20天。（2）檢查右側(cè)舌側(cè)緣有一腫物，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，中央凹陷壞死，周圍發(fā)紅，基底較硬，約2cm×1.5cm×1cm，未累及口底黏膜。舌體前伸受限，伸舌右偏，右側(cè)舌體麻木。頸部彩超示左側(cè)頸部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)。3.鑒別診斷（1）鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為外生性、潰瘍性、浸潤(rùn)性，伴有神經(jīng)受累癥狀，如伸舌偏斜、舌體麻木等，或功能障礙，影響語音及進(jìn)食?？砂橛辛馨徒Y(jié)腫大。切取活檢可明確診斷。（2）壞死性黏膜腺周圍炎又名腺周口瘡，通常為單個(gè)潰瘍，直徑可達(dá)1～2cm。潰瘍深而大，紫紅色或暗紅色，邊緣隆起但不規(guī)則，伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大。特點(diǎn)為早期發(fā)生在口角內(nèi)側(cè)，以后逐漸向后移動(dòng)、發(fā)展。潰瘍愈合慢，長(zhǎng)這幾個(gè)月，愈合后留下瘢痕。4.治療計(jì)劃（1）切取活檢以明確診斷。（2）根據(jù)活檢結(jié)果選擇治療方法，若為舌癌，行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)及右側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后放射及化學(xué)治療；若為潰瘍則消除致病誘因，增進(jìn)機(jī)體健康，減輕局部癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。（3）全身支持治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥處理。[問答題]3.患者，男性，74歲，退休工人。病例摘要(1)主訴：左頰黏膜潰爛10個(gè)月就診。(2)現(xiàn)病史：10個(gè)月前自覺左頰黏膜疼痛，發(fā)現(xiàn)有一小塊糜爛面。6個(gè)月前在當(dāng)?shù)匕?口腔潰瘍"治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，后用偏方治療。2個(gè)月前出現(xiàn)腫塊，疼痛加重。(3)檢查：左磨牙后區(qū)上方的頰黏膜可見約2.0cm×1.8cm×1.0cm大小腫物，有一定的界限，表面不平，中央凹陷，有一定動(dòng)度，基底較硬，觸痛明顯。雙側(cè)頜下及頸部未觸及腫大的淋巴結(jié)。右側(cè)下頜第一雙尖牙至第二磨牙缺失，局部牙齦無紅腫，牙槽嵴稍低平。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷1)主訴診斷：左頰黏膜腫物(鱗癌)。診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)及活檢病理結(jié)果。鑒別診斷：口腔黏膜良性腫物：如乳頭狀瘤，牙齦瘤等良性腫物可見有乳頭狀突起，可有蒂或無蒂，表面一般無糜爛和壞死，基底不硬必要時(shí)切除或切取活組織檢查來確診。2)其他診斷：右下頜4-7缺失。(2)治療1)主訴疾病治療：根據(jù)病人的身體狀況采用手術(shù)為主的綜合療法。2)其他疾病治療：右下頜4-7義齒修復(fù)。[問答題]4.口腔癌診斷要點(diǎn)正確答案：詳見解析參考解析：1.舌癌(1)男性多于女性，但近年來有女性增多及發(fā)病年齡更年輕化的趨勢(shì)。多數(shù)為鱗癌。(2)多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。(3)常為潰瘍型或浸潤(rùn)型。(4)一般惡性程度較高，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)性較強(qiáng)。(5)如波及舌肌，致舌運(yùn)動(dòng)受限則出現(xiàn)說話、進(jìn)食及吞咽困難。(6)晚期可蔓延至口底及下頜骨，使舌固定。(7)繼發(fā)感染或侵犯舌根可出現(xiàn)劇烈疼痛。(8)舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高。其原因?yàn)榫哂胸S富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移至肺。2.牙齦癌(1)男性多于女性，多數(shù)為分化較高的鱗癌。(2)下牙齦較上牙齦多見。(3)生長(zhǎng)較慢，以潰瘍型為最多見。(4)早期向牙槽突及頜骨浸潤(rùn)，引起牙松動(dòng)和疼痛。(5)下牙齦癌比上牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較少見。3.頰黏膜癌(1)男性多于女性，多數(shù)為分化中等的鱗癌。(2)多發(fā)生于磨牙后區(qū)附近。(3)呈潰瘍型或外生型，常生長(zhǎng)較快，向深層浸潤(rùn)。(4)可蔓延到上、下牙齦及頜骨。(5)常發(fā)生頜下及頸深上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。4.口底癌(1)多數(shù)為分化中度的鱗癌。(2)前部較后部的惡性程度低。(3)早期常為潰瘍型，以后向深層組織浸潤(rùn)。(4)可發(fā)生疼痛，口涎增多，舌運(yùn)動(dòng)受限，并可出現(xiàn)吞咽困難和語言障礙。(5)常發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率僅次于舌癌。5.唇癌(1)多數(shù)為鱗癌。(2)多發(fā)生于下唇，尤其是下唇中外1/3間的唇紅部黏膜。(3)早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山狀潰瘍或菜花狀腫塊。(4)生長(zhǎng)較慢，一般無自覺癥狀。(5)晚期可波及到口腔前庭或頜骨。(6)轉(zhuǎn)移較其他口腔癌少見且發(fā)生的晚。[問答題]5.口腔癌臨床表現(xiàn)和診斷正確答案：詳見解析參考解析：（一）舌癌舌癌是最常見的口腔癌，男性多于女性，但近年來有女性增多及發(fā)病年齡更年輕化的趨勢(shì)。多數(shù)為鱗癌。1.多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。2.常為潰瘍型或浸潤(rùn)型。3.一般惡性程度較高，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)性較強(qiáng)，常波及舌肌，致舌運(yùn)動(dòng)受限。有時(shí)說話、進(jìn)食及吞咽均發(fā)生困難。4.晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌同定，向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。5.如有繼發(fā)感染或侵犯舌根常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個(gè)同側(cè)的頭面部。6.常于早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高。轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)為：(1)舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常在一側(cè)，如發(fā)生于舌背或越過舌體中線的舌癌可以向?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)位于舌前部的癌多向下頜下及頸深淋巴結(jié)上、中群轉(zhuǎn)移。(3)舌尖部癌可以轉(zhuǎn)移至頦下或直接至頸深中群淋巴結(jié)。7.可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般多轉(zhuǎn)移至肺部。8.活體組織檢查可明確診斷。（二）牙齦癌牙齦癌在口腔鱗癌構(gòu)成比中居第二或第三位。下牙齦癌較上牙齦癌為多見。男性多于女性。牙齦癌多為分化度較高的鱗狀細(xì)胞癌，生長(zhǎng)較慢，以潰瘍型為最多見。1.早期向牙槽突及頜骨浸潤(rùn)，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動(dòng)和疼痛。2.上牙齦癌可侵入上頜竇及腭部；下牙齦癌可侵及口底及頰部，如向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部時(shí)，可引起張口困難，下牙槽神經(jīng)受累可出現(xiàn)患側(cè)下唇麻木。3.下牙齦癌比上牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，同時(shí)也較多見。下牙齦癌多轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)，以后到頸深淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較少見。4.X線片檢查應(yīng)拍攝患側(cè)下頜骨側(cè)位片或下頜曲面體層片檢查下頜病變，上頜病變應(yīng)拍攝通過病變中心的正側(cè)位體層片。X線片表現(xiàn)為溶骨性破壞，周圍有骨密度增高的硬化表現(xiàn)。晚期可有病理性骨折的表現(xiàn)。5.活體組織檢查可明確診斷。（三）頰黏膜癌頰黏膜癌也是常見的口腔癌之一，多為分化中等的鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌及惡性多形性腺瘤。頰黏膜癌的區(qū)域定在上下頰溝之間，翼下頜韌帶之前，并包括唇內(nèi)側(cè)黏膜。1.常發(fā)生于磨牙區(qū)相對(duì)應(yīng)的頰黏膜區(qū)。2.病變呈潰瘍型或外生型，局部可見糜爛、潰瘍，周圍可伴有白斑或扁平苔蘚。3.腫瘤生長(zhǎng)較快，向深層浸潤(rùn)，穿過頰肌及皮膚而發(fā)生破潰；亦可蔓延至上、下牙齦及頜骨；如向后發(fā)展可波及軟腭及翼下頜韌帶，引起張口困難。4.常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)，有時(shí)也可轉(zhuǎn)移至腮腺淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。5.活體組織檢查可明確診斷。（四）唇癌唇癌為發(fā)生于唇紅黏膜原發(fā)的癌。若腫瘤發(fā)生在唇內(nèi)側(cè)黏膜，應(yīng)屬頰黏膜癌；唇部皮膚來源者歸為皮膚癌。唇癌主要為鱗癌，腺癌很少見。1.多發(fā)生于下唇，常發(fā)生于下唇中外1/3間的唇紅緣部黏膜。2.早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊，可與白斑同時(shí)存在。3.生長(zhǎng)較慢，一般無自覺癥狀。4.腫瘤可向周圍皮膚及黏膜擴(kuò)散，同時(shí)向深部肌組織浸潤(rùn)，晚期可波及口腔前庭及頜骨。5.唇癌的轉(zhuǎn)移一般較其他口腔癌為少見，且轉(zhuǎn)移時(shí)間較遲。下唇癌常向頦下.及下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；上唇癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上唇癌的轉(zhuǎn)移較下唇早，并較多見。6.活體組織檢查可明確診斷。（五）中央性頜骨癌主要發(fā)生自牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞，這些上皮細(xì)胞可殘存于牙周膜、囊腫襯里以及來自成釉細(xì)胞瘤惡變。在組織類型上可以是鱗癌也可以是腺性上皮癌，且以后者為多見。1.好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)。2.早期無自覺癥狀，以后可以出現(xiàn)牙痛、局部疼痛。3.腫瘤可沿下牙槽神經(jīng)管傳播，甚至超越中線至對(duì)側(cè)，或自下牙槽神經(jīng)孔穿出，出現(xiàn)下唇麻木，成為中央性頜骨癌的首要癥狀。4.腫瘤自骨髓內(nèi)向骨密質(zhì)浸潤(rùn)，穿破骨密質(zhì)后，在相應(yīng)部位頰舌側(cè)出現(xiàn)骨性膨隆或腫塊。5.侵犯牙槽突后出現(xiàn)多數(shù)牙松動(dòng)、脫落，腫瘤自牙槽突穿出，出現(xiàn)黏膜潰瘍。6.晚期可侵犯皮膚，影響咀嚼肌，侵犯翼下頜間隙，導(dǎo)致開口受限。7.可向區(qū)域性淋巴結(jié)（下頜下、頸深上群）及血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。8.X線片表現(xiàn)為溶骨性破壞，邊緣不規(guī)則。開始時(shí)，病損局限于根尖區(qū)骨松質(zhì)之內(nèi)，呈不規(guī)則蟲蝕狀破壞；以后破壞并浸潤(rùn)骨密質(zhì)。9.早期確診較困難，臨床上往往易與牙槽膿腫、下頜骨骨髓炎及神經(jīng)炎相混淆。為了確診，有時(shí)可將病變區(qū)牙拔除一個(gè)，自牙槽窩內(nèi)刮取組織一塊行病檢；如已穿破骨密質(zhì)形成腫塊者，則活檢更為容易。10.需要鑒別的疾病包括：(1)慢性骨髓炎：多有炎癥史，X線除骨質(zhì)破壞外，尚有增生修復(fù)的表現(xiàn)，如骨膜增生等。如臨床、X線不能完全鑒別時(shí)，應(yīng)于手術(shù)時(shí)冷凍活檢，以排除中央性頜骨癌。(2)神經(jīng)炎：比較少見，麻木可時(shí)輕時(shí)重。X線攝片無骨質(zhì)破壞。(3)中央性頜骨癌如來自囊腫或成釉細(xì)胞瘤惡變，則兼有囊腫及成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)。[問答題]6.口腔癌治療原則正確答案：詳見解析參考解析：以手術(shù)切除為主的綜合療法。[問答題]7.口腔癌正確答案：詳見解析參考解析：1.概述口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，居頭頸部惡性腫瘤第二位，以鱗狀細(xì)胞癌為最多。2.診斷要點(diǎn)一般病史較短，生長(zhǎng)較快。一般無包膜，邊界不清，腫塊多固定，與周圍組織粘連，活動(dòng)度差。在臨床上可表現(xiàn)為潰瘍型、外生型、浸潤(rùn)型，表現(xiàn)為表面壞死，并有惡臭、疼痛，當(dāng)其向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)，可以破壞鄰近器官而發(fā)生功能障礙。3.鑒別診斷（1）炎性腫塊病史中有急性炎癥過程，腫塊一般質(zhì)地較硬，與周圍組織有粘連，邊界不清，一般抗生素治療有效。X線檢查、超聲檢查、活檢可與口腔癌鑒別。（2）良性腫瘤良性腫瘤病史較長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度緩慢，呈膨脹性生長(zhǎng)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，質(zhì)地一般較軟，有包膜，不侵犯周圍組織，可移動(dòng)，手術(shù)切除時(shí)，容易治愈，一般對(duì)機(jī)體無影響。（3）口腔潰瘍女性多見，臨床特點(diǎn)為口腔黏膜反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，有局限性，好發(fā)于口腔非角化黏膜，角化完全的附著齦，硬腭少見。初起時(shí)有很細(xì)的小斑點(diǎn)，伴有灼熱不適感，然后逐漸擴(kuò)大到直徑為2～3mm或更大的淺潰瘍。潰瘍微有些凹陷，表面有一層淡的假膜覆蓋，潰瘍周圍的黏膜由于充血而呈紅暈狀，灼痛明顯。有自限性和周期性，一般的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?nèi)绻唤?jīng)特殊治療7～10天可逐漸愈合，間歇期長(zhǎng)短不等，從幾天到數(shù)月。（4）咬肌肥大患者往往是無意中發(fā)現(xiàn)面部雙側(cè)不對(duì)稱。腫塊局限于咬肌范圍，在咬緊牙時(shí)更明顯，質(zhì)地也變硬；放松后變軟，與正常組織質(zhì)地相同。多發(fā)于單側(cè)，無自覺癥狀。部分患者有單側(cè)咀嚼習(xí)慣。X線檢查可見患側(cè)下頜骨角部增大和外翻畸形。（5）惡性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的首發(fā)癥狀常常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，也可發(fā)生于腋下淋巴結(jié)，還有30%～40%的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，另外還可出現(xiàn)盜汗、消瘦、疲乏、瘙癢等全身癥狀。非霍奇金淋巴瘤發(fā)病也常常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，可伴有高熱或各系統(tǒng)癥狀，約15%患者發(fā)生在扁桃體、鼻咽部、鼻腔及鼻竇等處，通常有吞咽困難、鼻塞、鼻出血等癥狀；許多非霍奇金淋巴瘤還可累及消化道，出現(xiàn)腹痛、腹瀉和腹部包塊。晚期還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、盜汗、脾腫大等癥狀。（6）口腔頜面部肉瘤多起自深部組織，早期即呈邊界不清、質(zhì)地較硬、不能移動(dòng)的腫塊；黏膜或皮膚完整，可伴有皮下或黏膜下血管擴(kuò)張；皮膚或黏膜充血，生長(zhǎng)迅速。長(zhǎng)大后因局部營(yíng)養(yǎng)缺乏或繼發(fā)感染發(fā)生破潰。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。4.治療（1）治療原則根據(jù)腫瘤的組織來源、生長(zhǎng)部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、患者機(jī)體狀況等全面研究后，再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。①組織來源：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌對(duì)放射線中度敏感，應(yīng)結(jié)合患者的全身情況、腫瘤生長(zhǎng)部位和侵犯范圍，決定采用手術(shù)、放射、化學(xué)藥物或綜合治療。②細(xì)胞分化程度：一般細(xì)胞分化程度較好的常采用手術(shù)治療；細(xì)胞分化程度較差或未分化的腫瘤采用放射與化學(xué)藥物治療；當(dāng)腫瘤處于迅速發(fā)展階段，腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)，先行放射或化學(xué)藥物治療再手術(shù)。③生長(zhǎng)部位：位于頜面深部或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，首先考慮能否應(yīng)用放射治療或化學(xué)藥物治療，必要時(shí)再手術(shù)治療；唇癌、面部皮膚癌、頜骨腫瘤一般以手術(shù)治療為主。④臨床分期：一般早期患者不論應(yīng)用何種治療方法均可獲效，晚期患者則以綜合治療的效果為好。（2）治療方法①手術(shù)治療：治療口腔頜面部腫瘤的主要和有效的方法。②其他治療：放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)治療、中藥治療、綜合治療。[問答題]8.口腔癌鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：通?？谇话┑脑\斷不難，特別是口腔黏膜鱗狀細(xì)胞癌，大多以潰瘍型多見，臨床上對(duì)其的鑒別診斷也主要是癌性潰瘍和其他潰瘍的鑒別。1.創(chuàng)傷性潰瘍也可以超過一周不愈合，也可以有假膜，邊緣有增生，表面刺痛明顯。但與癌性潰瘍不同的是，它往往有明顯的刺激因素存在，例如不良修復(fù)體或過于銳利的牙尖等。2.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多在一周自愈，且通常表淺無浸潤(rùn)，常見多個(gè)發(fā)生，有灼痛感。3.腺周口瘡可以有潰瘍邊緣的浸潤(rùn)，但有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍史。4.結(jié)核性潰瘍通常有干酪樣壞死物，全身可有低熱、血沉快等表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽(yáng)性。5.梅毒性潰瘍現(xiàn)在較少見，通常有梅毒病史，血清學(xué)檢查梅毒呈陽(yáng)性。6.腺癌或肉瘤通常位于黏膜下或其他組織中，原發(fā)腺癌生長(zhǎng)緩慢的較少形成潰瘍。[問答題]9.患者，女性，48歲，農(nóng)民。病例摘要(1)主訴：舌左側(cè)緣潰瘍6個(gè)月就診。(2)現(xiàn)病史：6個(gè)月前出現(xiàn)舌左側(cè)痛，發(fā)現(xiàn)舌左側(cè)緣有一"綠豆"大小潰瘍，曾涂外用藥不見好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前，局部隆起，"調(diào)（牙合）"，并口服"甲硝唑"不見好轉(zhuǎn)。門診局麻下行"活檢術(shù)"。(3)查體：舌左側(cè)緣中后部可見1.5cm×1.5cm×1.0cm大小腫物，前端可見縫線，周圍黏膜可見糜爛，腫物表面不平，活動(dòng)度差，基底較硬，有觸痛，邊界尚清。雙側(cè)頜下及頸部未觸及腫大的淋巴結(jié)。雙側(cè)上頜尖牙及第一前磨牙頸部可見缺損，呈楔形，表面堅(jiān)硬光滑。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷1)主訴診斷：舌左側(cè)緣腫物(鱗癌)。診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)及活檢病理結(jié)果。鑒別診斷：良性潰瘍一般7～10天可自愈，邊緣整齊，基底不硬，周圍可見炎性反應(yīng)。必要時(shí)切除或切取活組織檢查來確診。2)其他診斷：雙側(cè)上頜尖牙及第一前磨牙楔狀缺損。(2)治療1)主訴疾病治療：應(yīng)以綜合療法為主。2)其他疾病治療：改正刷牙方法，復(fù)合樹脂充填。[問答題]10.患者，男，74歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜磨牙區(qū)牙齦腫物半月余，伴疼痛?，F(xiàn)病史：患者于半月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜磨牙區(qū)有一腫物，呈菜花狀，伴疼痛。近來生長(zhǎng)緩慢。未行治療。自患病以來，患者一般情況可，無乏力、消瘦等，飲食較差，影響張口。檢查：口腔頜面部對(duì)稱，開口度2cm。左側(cè)下頜磨牙區(qū)有一約3cm×3cm×1.5cm腫物，上至翼下頜皺襞下方，頰側(cè)至前庭溝，舌側(cè)至牙齦，呈菜花樣，質(zhì)韌，基底硬，邊界欠清，呈鮮紅色，表面潰爛，局部被覆灰白色很膜，觸之易出血，壓痛明顯。45殘根，其余均缺失。左側(cè)下唇及頰部無麻木。左側(cè)胸鎖乳突肌上1/3前緣可觸及一腫大淋巴結(jié)，直徑約0.8cm，質(zhì)韌，活動(dòng)，與周圍組織無粘連，無壓痛。頸部彩超示左側(cè)頸部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)。X線檢查示左側(cè)下頜角處骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞。胸片、腹部彩起來見異常。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷左側(cè)下頜磨牙區(qū)牙齦癌。2.診斷依據(jù)（1）病史發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜磨牙區(qū)牙齦腫物半月余，伴疼痛。（2）檢查口腔頜面部對(duì)稱，開口度2cm。左側(cè)下頜磨牙區(qū)有一約3cm×3cm×1.5cm大小的腫物，呈菜花樣，質(zhì)韌，基底硬，邊界欠清，呈鮮紅色，表面潰爛，局部被覆灰白色假膜，觸之易出血，壓痛明顯。45殘根。左側(cè)胸鎖乳突肌上1/3前緣可觸及一腫大淋巴結(jié)，直徑約0.8cm，質(zhì)韌，活動(dòng)，與周圍組織無粘連，無壓痛。頸部彩超示左側(cè)頸部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)。X線檢查示左側(cè)下頜角處骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞。胸片、腹部彩超未見異常。3.鑒別診斷下頜骨中心（央）性癌：好發(fā)于下頜磨牙區(qū)。早期主要表現(xiàn)為疼痛和下唇麻木，以后出現(xiàn)腫塊。穿破骨質(zhì)后出現(xiàn)頰舌側(cè)腫塊，侵犯牙槽突后出現(xiàn)牙松動(dòng)、脫落。侵犯咀嚼肌時(shí)出現(xiàn)張口受限。X線片示骨質(zhì)呈中心性不規(guī)則破壞吸收。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，主要為頜下、頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.治療計(jì)劃（1）切取活檢以明確診斷。（2）根據(jù)活檢結(jié)果選擇治療方法，行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后放射及化學(xué)治療。（3）全身支持治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥處理。[問答題]11.患者，男，58歲，教師。主訴：舌右側(cè)緣潰瘍6年，快速增大、疼痛2個(gè)月。現(xiàn)病史：約6年前，患者舌右側(cè)緣與下頜牙齒殘根對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)約0.5cm直徑的潰爛面，無明顯的不適，僅進(jìn)食吞咽時(shí)有輕微的疼痛，未重視。于校醫(yī)院就診，考慮口腔潰瘍，建議拔除右側(cè)下頜殘根，同時(shí)給予西瓜霜等藥，拔牙創(chuàng)愈合良好但潰瘍面仍未愈合。2個(gè)月前，潰瘍面迅速擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)明顯的自發(fā)性疼痛癥狀，進(jìn)行抗生素靜脈點(diǎn)滴（具體藥品跡劑量不詳）無明顯療效，經(jīng)介紹前來我院就診。既往史：否認(rèn)各種系統(tǒng)性疾病史。檢查：舌右側(cè)緣潰瘍，大小約2.5cm×3.0cm，未越過舌中線。潰瘍中心凹陷，邊緣隆起外翻，似火山口狀，表面污穢，可見明顯的壞死組織，輕微異味。觸診潰瘍基底浸潤(rùn)明顯，質(zhì)地硬，觸痛明顯。伸舌無偏斜。右側(cè)下頜下區(qū)可觸及一枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，動(dòng)度尚可，壓痛不明顯(圖4-26-5)。全口牙齦色澤基本正常，牙齦及齦乳頭退縮2～4mm，外展隙大，機(jī)械刺激牙頸部敏感，冷診（－），牙無松動(dòng)。病例分析<1>、主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷(1)主訴診斷：舌右側(cè)緣惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌？）。(2)非主訴疾病的診斷：牙齦退縮并發(fā)牙本質(zhì)過敏癥。2.主訴疾病的診斷依據(jù)(1)病史：舌右側(cè)緣潰瘍6年，快速增大疼痛2個(gè)月。抗感染治療無效。(2)檢查：舌右側(cè)緣潰瘍，大小約2.5cm×3.0cm，未越過舌中線。潰瘍中心凹陷，邊緣隆起外翻，似火山口狀，表面污穢，可見明顯的壞死組織，輕微異味。觸診潰瘍基底浸潤(rùn)明顯，質(zhì)地硬，觸痛明顯。3.非主訴疾病的診斷依據(jù)牙齦及齦乳頭退縮2～4mm，外展隙大，機(jī)械刺激牙頸部敏感，冷診（－），牙無松動(dòng)。4.主訴疾病的鑒別診斷創(chuàng)傷性潰瘍：①去除刺激很快愈合；②潰瘍邊緣無隆起外翻，無組織壞死，無疼痛；③質(zhì)地軟。5.主訴疾病的治療計(jì)劃(1)潰瘍局部病理刮片活檢證實(shí)診斷。(2)舌右側(cè)緣惡性腫瘤局灶擴(kuò)大切除術(shù)+右側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。6.全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)口腔衛(wèi)生維護(hù)，脫敏治療?！静±梅峙c失分要點(diǎn)】1.主訴疾病(1)關(guān)于診斷的失分要點(diǎn)：①診斷不準(zhǔn)確：如答舌包塊待查，潰瘍待查均不是十分準(zhǔn)確，一定要將病變部位，疾病性質(zhì)明確。②診斷錯(cuò)誤：如答舌創(chuàng)傷性潰瘍，良性潰瘍等。(2)關(guān)于診斷依據(jù)失分要點(diǎn)：主要在病史和檢查方面敘述不完整，如：①病史：舌右側(cè)緣潰瘍6年，快速增大，疼痛2個(gè)月，抗感染治療無效；②檢查：潰瘍中心凹陷，邊緣隆起外翻，似火山口狀，表面污穢，可見明顯的壞死組織，輕微異味。觸診潰瘍基底浸潤(rùn)明顯，質(zhì)地硬，觸痛明顯。伸舌無偏斜。(3)關(guān)于鑒別診斷失分要點(diǎn)：①病史：經(jīng)久不愈的組織潰瘍，抗感染治療無效，快速的生長(zhǎng)病史，疼痛等功能障礙；去除局部不良的刺激后潰瘍無愈合表現(xiàn)，反而出現(xiàn)快速生長(zhǎng)，因此不考慮創(chuàng)傷性潰瘍。②檢查結(jié)果：潰瘍基底浸潤(rùn)，呈典型的火山口狀，因此排除各種良性潰瘍的可能。(4)有的只考慮手術(shù)治療，遺忘了化療和放療。2.非主訴疾病大多沒有對(duì)非主訴疾病進(jìn)行診斷。[問答題]12.患者，男，58歲，農(nóng)民。主訴：右側(cè)下頜后牙拔牙后不愈3個(gè)月?，F(xiàn)病史：5年前，患者于當(dāng)?shù)乜谇辉\所修復(fù)右側(cè)下頜缺失的一顆后牙，后來義齒周圍的牙齦黏膜經(jīng)常出現(xiàn)潰爛疼痛，未及時(shí)修改義齒。約半年前義齒前方鄰牙開始出現(xiàn)明顯的松動(dòng)，疼痛，于3個(gè)月前在當(dāng)?shù)乜谇辉\所局麻下予以拔除。術(shù)后拔牙創(chuàng)不愈合，疼痛明顯，抗感染治療無明顯效果。既往史：否認(rèn)各種系統(tǒng)性