《金匱要略》脾胃病辨治探析

《金匱要略》脾胃病辨治探析

《金錢匱乏要領(lǐng)》是一本關(guān)于各種疾病的專業(yè)書籍。它包括豐富的脾胃疾病，包括腹脹、寒痛、睡眠、嘔吐、胃反、脲（打嗝）、下利、出血、下血、粘液、脾臟約、皮水、黃疸、腸球菌和其他疾病。該書中有專門討論脾胃病腹痛腹?jié)M、嘔吐下利的證治方藥,另有篇章涉及到治療脾胃病的方藥。這些方藥歷經(jīng)千年臨床檢驗(yàn),療效肯定。深入研究這些方藥,對今天指導(dǎo)脾胃病的治療、提高臨床療效有很好的借鑒作用。筆者試就仲景治療脾胃疾患多取溫、通、清、和法之意,整理成文,略呈管見。1小建中湯、大麻黃湯以和中氣失和國家酸補(bǔ)《金匱要略》治療脾胃病重視陽氣的作用,首崇溫補(bǔ)脾胃。如溫中散寒止痛以治腹痛腹?jié)M,用大、小建中湯。其中仲景用小建中湯意在溫運(yùn)脾胃,建立中氣,中陽一運(yùn),氣血營衛(wèi)運(yùn)行有常,經(jīng)脈通暢,其痛自愈。正如尤在涇所言:“求陰陽之和者必求于中氣,求中氣之和者必以建中也?！毙〗ㄖ袦霉鹬仃柾},芍藥和陰,甘草、生姜、大棗補(bǔ)中益氣,更加飴糖甘緩益中、緩急止痛,共奏溫陽和陰止痛之功,加黃芪則溫補(bǔ)之力更著。大建中湯用干姜溫中散寒,人參呵護(hù)中氣,有取理中湯之意。加花椒溫中祛寒止痛,其溫補(bǔ)散寒止痛之功不在小建中湯之下。從藥物來看,仲景溫中散寒止痛用桂枝、干姜,和中益氣用大棗、生姜、人參、黃芪,緩急止痛以飴糖之甘緩最優(yōu),白芍為和陰柔肝止痛之佳品,花椒辛香走竄、散寒止痛兼有殺蟲作用。暖肝溫胃止嘔以治吐涎頭痛,用吳茱萸湯。方中吳茱萸入肝經(jīng),溫經(jīng)散寒而降逆;人參補(bǔ)中益氣;大棗緩脾和胃;生姜升發(fā)胃氣,降逆止嘔。功能溫肝暖胃,降逆止嘔。肝寒得散,胃氣得順,其痛自止。此外尚有溫胃散寒止嘔以治嘔噦,用半夏干姜湯、橘皮湯;溫陽健胃攝血以治便血,用黃土湯;溫補(bǔ)脾腎止泄以治泄瀉,用四逆湯、桃花湯等。2氣調(diào)治以養(yǎng)胃《金匱要略》對于腹?jié)M脹痛等證候的治療,特別強(qiáng)調(diào)臟腑氣機(jī)的上下通暢,所用方藥體現(xiàn)了“六腑以通為用”、“通則不痛”的原則。通下之法用于治療熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、宿食停滯腸腑之證。如清熱攻下、行氣導(dǎo)滯以治腹?jié)M、下利、宿食,多用大、小承氣湯;溫陽散寒通腑以治寒實(shí)內(nèi)結(jié),用大黃附子湯;清胃滋脾潤腸以治脾約,用麻子仁丸等。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》中載有厚樸七物湯、厚樸三物湯、大柴胡湯、大承氣湯、大黃附子湯,是行氣導(dǎo)滯通腑的方劑,方方有大黃,可見導(dǎo)滯通腑法在腹?jié)M病中的地位。厚樸三物湯、厚樸七物湯、大承氣湯皆為小承氣湯之變方,皆有枳實(shí)、厚樸、大黃三藥。三方表里輕重緩急雖不同,但行氣攻積導(dǎo)滯功能則一。尤在涇謂厚樸三物湯曰:“痛而閉,六腑之氣不行矣,厚樸三物與小承氣同。但承氣意在蕩實(shí),故君大黃,三物意在行氣,故君厚樸?！笨梢姾駱闳锼?為內(nèi)實(shí)氣滯之證,氣通則痛止。厚樸七物湯除下氣瀉實(shí)外,表邪尚未盡,故為表里雙解劑。大承氣湯則治“腹?jié)M不減,減不足言?！睖p不足言,形容其痞滿之至甚。臨床以痞滿燥實(shí)堅(jiān)之胃腑實(shí)證為運(yùn)用指征。大柴胡湯,仲景言其治“按之心下滿痛者”。心下滿痛乃有形之實(shí)邪結(jié)于少陽、陽明二經(jīng),故用柴胡為主,主脘脅結(jié)氣。黃芩除胃中邪熱,半夏主消心下堅(jiān),芍藥軟堅(jiān)止痛,枳實(shí)消脹除心痞滿,大黃蕩滌腸胃。大黃附子湯為溫下方,主治內(nèi)有寒實(shí)結(jié)滯之證。故既用附子、細(xì)辛溫中散寒,又用大黃攻積導(dǎo)滯,使寒去積消,則脅痛發(fā)熱之證可除。3虛實(shí)結(jié)合治瀉熱《金匱要略》中的清法主要應(yīng)用于治療胃腸實(shí)熱、腑氣不通、胃氣不降所引起的嘔逆、煩悶、黃疸、泄痢等。如《金匱要略·嘔吐噦下利病》曰:“食已即吐者,大黃甘草湯主之”。方中大黃蕩滌胃腸實(shí)熱,推陳出新;甘草緩急調(diào)胃,以防傷中。二藥合用,祛邪而不傷正,使壅于胃腸之實(shí)熱去,胃氣自降則嘔吐止。若濕熱內(nèi)停,蘊(yùn)蒸脾胃,“心中懊忄農(nóng)或熱痛”之濕熱黃疸,用梔子大黃湯清除實(shí)熱,和胃除煩;“寒熱不食,食即頭眩,心胸不安”之谷疸,用茵陳蒿湯清熱利濕。若胃虛而熱以致“噦逆者”,方用橘皮竹茹湯清補(bǔ)和胃。該方補(bǔ)而不滯,清而不寒,脾順熱清,胃行和降,則噦逆自止。此外清法如清熱升津以治消渴,用白虎加人參湯;清熱涼血止痢,用白頭翁湯;清熱止痢降逆以治痢疾兼嘔,用黃芩加半夏生姜湯;清熱養(yǎng)陰止痢以治產(chǎn)后下痢陰傷,用白頭翁湯加甘草阿膠湯等:皆體現(xiàn)了實(shí)則清之的治療原則。但仲景在使用清法時(shí)特別注意顧護(hù)胃氣,用藥精當(dāng),力專效宏,所制之方皆短小精悍,中病即止,使邪去而正安,尤其對氣味苦寒、性能峻猛之方藥,仲景則佐配甘味以調(diào)之,在克伐病邪中,時(shí)刻不忘顧護(hù)脾胃,這一點(diǎn)值得當(dāng)今臨床醫(yī)師用心體會(huì)。4氣調(diào)治所見《金匱要略》對由于寒熱錯(cuò)雜、陰陽失調(diào)所引起的脾胃病用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連瀉心湯等治療?！督饏T要略·嘔吐噦下利病》云:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之?！睙嵝吧蠜_,胃失和降則嘔;脾失健運(yùn),氣機(jī)不暢則腸鳴;寒熱錯(cuò)雜,并于中焦,氣機(jī)升降受阻則痞滿。主以半夏瀉心湯使陰寒得散,寒熱協(xié)調(diào),氣機(jī)升降有序而病愈。此類病證,仲景組方多以黃芩、黃連、干姜等藥并用以治之。此外旋覆代赭湯治療心下痞硬,大黃黃連瀉心湯治療熱痞,生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜痞滿,厚樸生姜半夏甘草人參湯治療虛痞,半夏厚樸三物湯治療腹?jié)M便秘等,同是痞滿,中醫(yī)有寒熱虛實(shí)之分,治療有溫清補(bǔ)瀉之別,這是中醫(yī)治療痞滿證療效顯著的關(guān)鍵所在。在仲景方中,以半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方治療痞滿證療效最佳。原方由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉組成,寒熱相宜,不膩不燥,臨證若配以木香、佛手、檳榔、香櫞皮等行氣之品則效果更佳。若舌紅苔黃有熱象者加黃連、黃芩,舌淡苔白有寒者加吳茱萸、砂仁,氣虛者加黨參、黃芪,便秘者加酒軍,痰熱者加黃連、瓜蔞,陰虛者加玄參、麥冬,血瘀者加丹參、降香,多隨手取效。5仲景治療胃氣病學(xué)術(shù)思想的繼承與創(chuàng)新中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)思想,追溯其源,當(dāng)首推《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》曾云:“脾為中央土,以灌四旁,故能生萬物而法天地,失其職則不能行其津液,五臟失所養(yǎng),亦從而病也”、“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘”、“六腑以通為用”、“通則不痛”、“可將以甘藥,不可飲以至劑”,從脾胃的生理、病理、治則、治法等不同的方面給予了闡述。而至東漢張仲景在《金匱要略》中全面繼承了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想并提出“四季脾旺不受邪”,這一觀點(diǎn),并充分體現(xiàn)在他治療脾胃病的溫、通、清、和四法之中,給后世以典范,開啟了后世脾胃論的先河,對后世醫(yī)家產(chǎn)生了巨大影響,如李東垣的脾胃內(nèi)傷、升陽益氣、甘溫除熱、調(diào)養(yǎng)胃氣思想,葉天士的調(diào)養(yǎng)