《傷寒論》治療咳喘分的重痰飲法

《傷寒論》治療咳喘分的重痰飲法

《傷寒》是中醫(yī)經(jīng)典著作，確立了中醫(yī)辨證論治的原則和方法。雖然這本書中沒有關(guān)于咳嗽和哮喘的專門文章，但與肺系疾病有關(guān)的各種疾病的癥狀為“咳嗽和哮喘”、“上升氣”和“氣逆”，并制定了相應(yīng)的治療方法和處方。探尋《傷寒論》治療咳喘學(xué)術(shù)思想及理法方藥規(guī)律,對于提高臨床辨治咳喘療效具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。1汗法1.1“宜麻黃湯”組《傷寒論》35條謂:“太陽病,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之”。風(fēng)寒外束,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,故出現(xiàn)無汗,肺合皮毛,表閉則肺氣必郁遏不得宣散,發(fā)生氣喘等太陽傷寒表實(shí)的證候。治以發(fā)汗解表,宣肺平喘,用麻黃湯。方中麻黃發(fā)汗宣肺平喘,桂枝解肌散寒以助麻黃發(fā)汗,杏仁宣降肺氣以增麻黃平喘之力,炙甘草調(diào)和諸藥。如此,表解肺氣得宣,喘息隨之而愈。36條謂:“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯”。此雖是太陽與陽明合病,而戒之以“不可下”,說明病情仍以太陽傷寒表證為主,從經(jīng)絡(luò)上講,胸部外連太陽,下接陽明,太陽病風(fēng)寒外束,可發(fā)生氣喘,陽明里熱熏蒸,也可發(fā)生氣喘,但陽明之喘必與腹?jié)M同見,今不言腹?jié)M,而是胸滿,表明不是陽明里實(shí)之喘,故禁用攻下,其治療也就理所應(yīng)當(dāng)?shù)匾灾伪頌橹鳌耙寺辄S湯”。235條謂:“陽明病,脈浮,無汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻黃湯”。系太陽病初傳陽明而太陽表實(shí)證還在(脈浮,無汗而喘),故仍用麻黃湯治療以發(fā)汗解表,宣肺平喘。1.2加核桃仁湯解肌,治肌定氣《傷寒論》18條謂:“喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳”。43條謂:“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之”。無論是患者原有喘病宿疾復(fù)因外感風(fēng)寒而引發(fā)喘,還是太陽表證誤用下法后發(fā)生微喘,其病機(jī)皆為風(fēng)寒迫肺,肺氣上逆所致,故用桂枝加厚樸杏仁湯以解肌祛風(fēng),降氣定喘。方中桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi);厚樸、杏仁降氣平喘,消痰導(dǎo)滯。如此表里同治,標(biāo)本兼顧,咳喘乃愈。然18條為急則治標(biāo)之法,因此喘為宿疾,被新邪引發(fā),較難根治,故只交待使用本方有較好的效果。43條“微喘”,說明程度不甚,為誤下后的暫時(shí)情況,故用本方主治,如果不是微喘而是大喘,就非本方所能勝任,所以喘的程度如何,辨證時(shí)必須注意。1.3水飲停蓄治療《傷寒論》40條謂:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,……或喘者,小青龍湯主之”。41條謂:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘……小青龍湯主之”?！皞聿唤狻毖蕴杺碜C仍在,“心下有水氣”說明水飲停蓄在心下胃脘部,外寒引動內(nèi)邪,內(nèi)外合邪,水寒上逆射肺,肺氣失宣,則可出現(xiàn)咳嗽或喘、“咳而微喘”,每見咳吐大量白色泡沫樣稀痰,所以以上兩條實(shí)言太陽傷寒兼水飲內(nèi)停所致咳喘的證治,故用發(fā)汗解表、溫化水飲之小青龍湯治療,水飲化,則咳喘等癥自愈。其方為麻黃湯與苓甘五味姜辛湯的合方,由麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、半夏、甘草組成。方以溫為主,溫散結(jié)合,內(nèi)溫外散,是“病痰飲者,以溫藥和之”治則的具體體現(xiàn)。本方偏于辛溫燥烈,久服則易傷陰動陽,故僅在治療咳喘急性發(fā)作時(shí)以救急,咳喘稍平息后,以補(bǔ)脾祛痰之劑善后。2清代法律2.1“汗出而感冒”《傷寒論》63條謂:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。162條謂:“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。上兩條原文用“汗出而喘”除外“無汗而喘”的麻黃湯證和“不汗出而喘”的小青龍湯證。用“不可更行桂枝湯”除外風(fēng)寒表虛的桂枝湯證。用“無大熱”除外以“汗出微喘”的陽明實(shí)熱迫肺證。太陽病發(fā)汗不得法或發(fā)汗太過,或誤用,均可使邪熱內(nèi)傳,熱壅于肺,導(dǎo)致“汗出而喘”?！盁o大熱”是指表無大熱,實(shí)乃熱壅于里,并非熱勢不甚。原文中未言惡寒,說明汗后病已由表入里,寒邪入里化熱,故用麻杏甘石湯以清熱宣肺,肺熱清則咳喘汗出自愈。此方中石膏用量倍于麻黃,輕宣肺中郁熱而定喘逆,杏仁宣肺降氣而治咳喘,甘草和中緩急,調(diào)和諸藥,四藥相伍,宣肺清熱,降逆平喘。2.2陽明氣分熱盛之滯《傷寒論》221條謂:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。”本條言脈浮緊,一般多見于太陽表證,然而表證必有惡寒,今不但不惡寒反惡熱,可見此時(shí)的脈浮而緊是陽明氣分熱盛邪實(shí),熱盛于外故脈浮,邪實(shí)于里故脈緊。由于陽明熱盛,阻滯氣機(jī)故腹?jié)M而喘。此種喘,條文中雖無明確指出用何方治療,但據(jù)癥而知:雖然陽明熱盛氣滯,尚未出現(xiàn)潮熱、手足濈然汗出等燥結(jié)證候,因此只宜白虎劑清陽明氣分之熱,柯韻伯《傷寒來蘇集》說:“石膏大寒,寒能勝熱,味甘歸脾,性沉而主降,已備秋金之體;色白通肺,質(zhì)重而含津,已具生水之用。知母氣寒主降,味辛能潤,泄肺火而潤腎燥,滋肺金生水之源?！比缡鞘?、知母、甘草、粳米四藥相合,治防并舉,陽明氣分之熱得清,肺胃之陰得滋,氣機(jī)調(diào)暢則喘癥等自平。2.3“見表證為《傷寒論》34條謂:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”。此條主要言太陽表證誤下后,表證既未得解,病邪又入里化熱,內(nèi)迫大腸,從而導(dǎo)致下利的證治。其中“喘而汗出”是其兼癥之一,因肺與大腸相表里,里熱壅盛,上蒸于肺故喘,外蒸于體表則汗出,故治用表里雙解之葛根芩連湯以清熱透邪,堅(jiān)陰止利。3“新安”則“大承氣湯”攻下實(shí)熱,蕩滌燥結(jié):《傷寒論》212條謂:“傷寒若吐若下后不解,不大便五六日,……微喘直視……大承氣湯主之”。242條謂:“病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯”。208條:“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣腹?jié)M而喘……大承氣湯主之”。以上3條,皆言陽明腑實(shí)兼有喘證的證治。陽明燥熱與糟粕互結(jié),腑氣不通,故出現(xiàn)一派陽明腑實(shí)的證候(痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱備)。腸腑阻滯不通,氣機(jī)上逆于肺,故又出現(xiàn)“微喘”、“喘冒不得臥”、“腹?jié)M而喘”的證候。治