動(dòng)脈血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則

動(dòng)脈血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則3H[分CO析]-

：24

mmol/L，CL-

90

mmol/L，Na1、+

1A4G0=2m6mmmolo/lL＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值2、計(jì)算潛在HCO3-

=

實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=24+△AG

=38mmol/L，高于正常高限26mmol/LPH

7.4

，P高aCAOG2代40酸m并m代H堿g

，為什么做血?dú)夥治觯?.判斷呼吸功能2.判斷酸堿平衡1.

診斷呼吸衰竭2.

判斷病情3.

判斷預(yù)后指導(dǎo)機(jī)械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)重要依據(jù)體液的酸堿來(lái)源來(lái)源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸揮發(fā)酸：CO2

+ H2O

H2CO3H++HCO

—3最多 ,通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過(guò)腎臟排出,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)酸

堿

平

衡

的

調(diào)

節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久血漿：NaHCO3/H2CO3紅細(xì)胞：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2肺調(diào)節(jié):腎調(diào)節(jié)：效能最大，作用30min達(dá)最高峰改變肺泡通氣量----控制CO2排出量作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限離子交換：如H+

- K+，CL-

-HCO3-常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）血氧飽和度（SaO2%）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）氧合指數(shù)(

OI)（PaO2/FiO2)酸堿度（pH）實(shí)際碳酸氫鹽（AB)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)剩余堿(BE)碳酸氫根（HCO3-)陰離子間隙(AG)血液PHPH=Pka+

log=6.1+

log20=

7.401[參考值]動(dòng)脈血：7．35～7．45，均值7．40靜脈血：7．33~7．43，均值7．37

3 H

2CO3HCO

pH正常值以外，表明失代償pH< 7.35

失代償性酸中毒pH>

7.45

失代償性堿中毒pH

7.35~7.45：無(wú)酸堿失衡；代償性酸堿失衡；復(fù)合性酸堿失衡最大病理范圍：6.80-7.80動(dòng)脈氧分壓（PO2

)定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。0.003ml

O2可產(chǎn)生1mmHg壓力正常值：80~100mmHg(10.67~13.33Kpa)。PaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hypoxemia)PaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧及其程度PaO2<60

mmHg，呼吸衰竭PaO2<40

mmHg，重度缺氧PaO2<20

mmHg，危及生命2.

聯(lián)合PaＣO2判斷呼吸衰竭Ｉ型：

PaO2<６０mmHgPaＣO2正?；蚪档廷蛐停?/p>

PaO2<６０mmHg，和PaＣO2>５０mmHg肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差（P(Ａ－a)O2)反映肺換氣功能參考值：吸入空氣時(shí)FiO=21%，＜20mmHg隨年齡增長(zhǎng)而上升,一般

≤30mmHg。肺內(nèi)生理分流的結(jié)果臨床意義1、P(Ａ-a)O2增大伴有PaO2降低：肺本身受累所致氧合障礙肺泡彌散障礙（ARDS）左－右分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加通氣／血流比值嚴(yán)重失調(diào)（COPD、肺炎、肺栓塞）2、P(Ａ-a)O2增大無(wú)

PaO2降低：見(jiàn)于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氧濃度與機(jī)體氧耗量不變時(shí)。血氧飽和度（SaO2)概念：動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實(shí)際結(jié)合1.34ml氧。計(jì)算公式：

SaO2=氧合血紅蛋白／全部血紅蛋白＊100％正常范圍：95~100％PaO2和SaO2血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力參考值：35-45mmHg反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)EVco2MVtMVRRVt代表二氧化碳產(chǎn)生量代表分鐘通氣量代表無(wú)效腔死量代表呼吸頻率代表潮氣量RR×Vt動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2)PaCO2臨床意義結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型及程度判斷呼吸性酸堿失衡，>50mmHg，提示呼酸，<35mmHg提示呼堿判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反映，代酸，PaCO2降低；代堿，

PaCO2升高，反映肺泡通氣的效果，PaCO2>45mmHg，通氣不足，有CO2潴留；PaCO2<35mmHg，通氣過(guò)度。OI

:PaO2/FiO2參考值：400-500mmHg在氧療時(shí)，能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能反映病情輕重和判斷治療效果OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭OI≤200mmHg為ARDS碳酸氫根-（bicarbonate,HCO3

）是反映代謝方面的指標(biāo)測(cè)定有兩種方法；實(shí)際碳酸氫根（actualbicarbonate,

AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（standardbicarbonate,

SB）剩余堿（basesexcess,

BE）定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度38C，PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)，須酸或堿的量（mmol/L)。正常值：±3mmol/L。不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變，與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面些。陰離子間隙（AG）定義：AG＝

血漿中未測(cè)定陰離子（UA)

－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)3Na+為主要陽(yáng)離子，HCO

-、CL-為主要陰離子Na++UC＝HCO-+CL-+

UA3AG

＝

UA－

UC＝

Na+- --（HCO3 +CL

）參考值：10～14mmol臨床意義- -＞16mmol，反映HCO3

+CL

以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒

AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白

AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥潛在（預(yù)期）HCO3-3定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO

-降低）3掩蓋HCO

-升高。3 3潛在HCO

-

=

實(shí)測(cè)HCO

-

+

△AG，即無(wú)3高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO

-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)3HCO

-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO

-下降。

32）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在介紹血?dú)夥治隽椒治龇╗第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]

如果

pH

和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。pH估測(cè)

[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥通常這就是原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45

），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對(duì)PaCO2，HCO3-

，和陰離子間隙。[第三步]

是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？原發(fā)呼吸障礙---pH值和PaCO2改變方向相反原發(fā)代謝障礙---pH值和PaCO2改變方向相同pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系酸中毒呼吸性pH

↓PaCO2 ↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH

↓PaCO2 ↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH

↑PaCO2 ↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH

↑PaCO2 ↑HCO3-↑BE↑[

第四步

]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？代償≠完全糾正多重紊亂的可能異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(?PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(?PaCO2)±5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒[PaCO2]=40+0.9x(?HCO3-)±555mmHg急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.2x(?PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.5x(?PaCO2)±2.512-15mmol/L[第五步]

計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG

=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]

正常的陰離子間隙約為12±2 mmol/L

對(duì)于低白蛋白血癥患者,

陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L[第六步]

如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3-]的值?AG=AG-12●潛在[

HCO3-

]=?AG

+實(shí)測(cè)HCO3-

=Na-Cl-12如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,

潛在[

HCO3-

]的值應(yīng)當(dāng)22和26之間如果在正常值以外,

則存在其他代謝紊亂◆潛在[HCO3-]

<

22，則并存陰離子間隙正常的

(高氯）代謝性酸中毒◆潛在[HCO3-]

>

26，則并存代謝性堿中毒

記住陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正小

結(jié)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡4、原發(fā)失衡的變化>代償變化，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向Case

1患者，男，22歲，既往有DM病史，上呼吸道感染入院動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a=128，K=5.9，Cl

=94HCO3=6，PCO2=15PO2=106，PH=7.21Step

1

評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]7.24×15／6=

60性的pH估測(cè)

[H+](mmol/L)7.001007.058910797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522血?dú)鈹?shù)值是一致Step2 是否存在堿血癥或酸血癥？pH<

7.35酸血癥Step

3

是否存在呼吸或代謝紊亂？pH

=7.21，pHPaCO2（15）該病人為代謝性酸中毒Step

4針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚考毙院粑运嶂卸?[HCO3-]=24+0.1x(?PaCO2)

±1.5 30mmol/L慢性呼吸性酸

[HCO3-

±5.58

42-45mmol/L中毒 ]=24+0.35x(?PaCO2)代謝性堿中毒 [PaCO2]=40+0.9x(?HCO3-)

±5 55mmHg急性呼吸性堿中毒 [HCO3-]=24-0.2x(?PaCO2)

±2.5 18mmol/L慢性呼吸性堿異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHgPaCO2

=(1.5x

[

HCO3- ])

+8±

2(1.5x6)+8±

2=15~19兩者相符，說(shuō)明該患者是原發(fā)性代酸中毒[HCO3-]=24-0.5x(?PaCO2)±2.512-15mmol/LStep

5

計(jì)算陰離子間隙（如存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-]

)128-94-6=28

＞12±2所以是高AG的代酸Step

6

如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離-子間隙升高與HCO3 降低的關(guān)系?AG

=28-12=16潛在（預(yù)期）HCO3-

=

?

AG

+

HCO3-=16+6=22符合22~26的“預(yù)期正常值”，故無(wú)其他酸堿紊亂，僅有高AG的代酸Case

2：pH

7.29、PaCO2

30

mmHg、HCO

-14mmol/L、K+ 5.2mmol/L3Na+

140mmol/L

Cl- 108mmol/L3pH

7.29 PaCO230 HCO-

14K+ 5.2Na+

140 Cl- 1082Step1pH

7.29→[H+]=24x(PaCO

)/HCO3-→

24x30/14→51Step

2

pH

7.29

→酸血癥Step

3 pH

與PaCO2同向變化→代謝性因素pH估測(cè)

[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH

7.29K+Step

4

代償公式計(jì)算預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg→代酸Step

5 AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-]

)→AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸step6 △AG=18-12=6mmol/L，潛在

HCO3-

=

?

AG+HCO3-

=6+14=20＜22mmol/L結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）PaCO2

305.2 Na+

140HCO3-

14Cl- 108機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的酸堿失衡酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼酸合并代堿堿中毒 CO2排出后的堿中毒，呼堿合并代堿、呼堿合并代酸在使用機(jī)械通氣過(guò)程中所產(chǎn)生的酸堿失衡多數(shù)是呼吸性相關(guān)的血?dú)夥治鍪鞘褂煤粑鼨C(jī)過(guò)程中調(diào)節(jié)模式和參數(shù)是重要依據(jù)機(jī)械通氣中常見(jiàn)的血?dú)夥治鲋械漠惓＝Y(jié)果pH值的異常，升高或降低PaO2的升高PaO2/SaO2的降低PaCO2的升高PaCO2的降低A-aDO2的升高PaO2/FiO2降低PaO2升高的處理降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值呼吸機(jī)應(yīng)用后仍然低氧氧氣來(lái)源是否接觸良好、管道是否漏氣氣管插管是否進(jìn)入單側(cè)氣管內(nèi)痰液很多，沒(méi)有徹底清除肺間質(zhì)是否太多水分左心功能是否較差，導(dǎo)致肺間質(zhì)淤血是否存在右向左分流氣胸、胸腔積液ARDS的嚴(yán)重程度呼吸機(jī)吸入氧濃度是否足夠PaO2/SaO2降低的處理若通氣不足→增加PIP、Vt，延長(zhǎng)Ti提高吸氧濃度增加PEEP值降低氧耗（退熱、鎮(zhèn)靜）增加氧輸送量（糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）平均呼吸道壓力（MAP）提高M(jìn)AP可升高PO2提高M(jìn)AP的方法有4：①提高FR②提高PIP③提高I:E比例（PCV時(shí)）④提高PEEPTimeTiPressureTE1.

增加流速

提高PIP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間增加PEEP提高呼吸頻率PIP

PEEP提高平均氣道壓……演示者2015-06-08

15:42:52--------------------------------------------Inspiphase….Waverises

RapidlyandlinearlytoPIP,peakpressureconstantthroughinspirationExpphase…….WavecomesdownasExponentialdecayto

baselineEndexpiratorypressureremains

above

baselinewhenPEEPappliedAreaunderneaththecurverepresents

MAPIncreasedinspresistance

is

associatedwithlineardecayratherexponentialdecaytothebaseline.EndexpiratorypressurewillnotreturntobaselineifPEEPisappliedandwillreturntobaselineifAUTO-peepISTHERE.Excessivescallopingduringtheplateuisassociatedwithaninadequate

flow.尋找最佳PIPVolume

(ml)Pressure(cm

H2O)幾乎不增加

VTPaw

rises呼氣末正壓（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAP↑PO2↑副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓高（7～10）：少用中（4～

6）：常用低（2～

3）：用于撤機(jī)過(guò)程過(guò)高、過(guò)低均可致肺順應(yīng)性↓、VT↓最佳PEEPA,Thestifflungsandincreasedshunt

resultinadropinFRCandPaO2.BandC,asPEEPisincreased,CSandPaO2improveastheFRCincreases,resultingina

loweringoftheshunt

effect.D,ToomuchPEEPhasbeenused,andCSandcardiacoutputdecreaseastheFRCisincreasedabove

theoptimum

level.pH值異常的處理呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)無(wú)法改變代謝性所引起的pH變化能改變的只有呼吸性所引起的pH的改變呼吸機(jī)應(yīng)用后PaCO2仍然很高管道是否漏氣管道的死腔量是否太大，尤其在小兒童呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的潮氣量、呼吸頻率及吸呼比是否恰當(dāng)病人氣道是否存在痙攣患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q比例失調(diào)患者是否存在右向左分流PaCO2升高的處理增加呼吸頻率增加潮氣量減少血管外肺水減少右向左分流PaCO2降低的處理減慢呼吸頻率同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主減小潮氣量定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，Acid-BaseWeb

Sites//AcidBaseBook/

/vat/acidbase.html#acidbase/cgi/content/full/162/6/2246

http://www.osa.suite.dk/OsaTextbook.htm

/issues/2000/03_00/fall.htm

/housestaff/handbook/HospH2002_C5.htmThanksforYour

Attention！E-mail：Jetduan@126.comTel

結(jié)血

氣選擇和調(diào)節(jié)PaCO2過(guò)高，

PaO2變化不明顯Vt↑，f↑，通氣量↑，吸所壓力↑，PEEP↓PaCO2過(guò)低Vt↓，f↓，通氣量↓，吸所壓力↓PaO2過(guò)高FiO2↓,PEEP↓PaO2過(guò)低FiO2

↑

,PEEP

↑

，吸氣時(shí)間

↑PaCO2過(guò)高，PaO2過(guò)低Vt↑，f↑，通氣量↑,吸所壓力↑PaCO2過(guò)高，PaO2正?；蜻^(guò)高f↑，

PEEP↓，吸氣時(shí)間

↓ARDS肺保護(hù)性通氣策略表1：酸堿失衡的特征異 常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2

↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2

↑呼吸性酸中毒↓PaCO2

↑HCO3-

↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-

↓表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或

OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表3：呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發(fā)熱,

疼痛,

恐懼,

焦慮,

CVA,

腦水腫,腦創(chuàng)傷,

腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:

肺疾病,

嚴(yán)重貧血,

低FiO2化學(xué)感受器刺激: