滴蟲中耳炎的診斷與治療

滴蟲中耳炎的診斷與治療

滴蟲引起的陰道炎癥主要是由滴蟲表面的凝集素（ap65、ap51、ap33、ap23）和半胱氨酸酶引起的。通過移動巴巴運(yùn)動，血清素酶和蛋白水解酶的原生動物毒性作用，一起破壞陰道上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)。最后，上皮細(xì)胞溶解、脫落并受到陰道上皮細(xì)胞局部炎癥的影響。與女性患者行一次非保護(hù)性交后,約70%男性發(fā)生感染,通過性交男性傳染給女性的幾率可能更高,因男性感染滴蟲后常無臨床癥狀,容易成為感染源。滴蟲陰道炎的臨床癥狀輕重,取決于局部免疫因素、滴蟲數(shù)量多少及毒力強(qiáng)弱。滴蟲數(shù)量多、毒力強(qiáng)容易產(chǎn)生癥狀,滴蟲數(shù)量少、毒力弱不易產(chǎn)生癥狀。25%~50%患者感染初期無癥狀,其中1/3將在6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。陰道分泌物中找到滴蟲可確診。最簡便方法為0.9%氯化鈉液濕片法,可疑患者多次懸滴法未見活動滴蟲,強(qiáng)調(diào)選擇培養(yǎng)法,準(zhǔn)確性及敏感性均高。治療藥物主要為甲硝唑及替硝唑,強(qiáng)調(diào)口服用藥,不是局部用藥。甲硝唑及替硝唑與乙醇結(jié)合可出現(xiàn)皮膚潮紅、嘔吐、腹痛、腹瀉等戒酒樣反應(yīng)?？诜紫踹蚣疤嫦踹?能通過乳汁排泄。甲硝唑用藥期間及停藥24h內(nèi),替硝唑用藥期間及停藥72h內(nèi)禁止飲酒。哺乳期用藥不應(yīng)哺乳。甲硝唑耐藥菌株較少,初次服用甲硝唑治療失敗,應(yīng)加大劑量或增加療程,或改服替硝唑。1993年美國疾病預(yù)防控制中心在有關(guān)性傳播疾病治療指南中建議,滴蟲陰道炎治療后無癥狀者無需隨訪。中國對滴蟲陰道炎強(qiáng)調(diào)隨訪,曾提出治療后檢查結(jié)果陰性后,仍應(yīng)每次月經(jīng)后復(fù)查分泌物,連續(xù)3次檢查陰性,方為治愈。實(shí)際工作中不現(xiàn)實(shí),因治療無癥狀后3個月內(nèi)幾乎沒有患者能堅(jiān)持每個月經(jīng)周期來隨診。滴蟲陰道炎治療后仍有癥狀者,多數(shù)為滴蟲再感染,對甲硝唑及替硝唑耐藥病例極少見,因甲硝唑很少耐藥,近年開始應(yīng)用的替硝唑耐藥病例更少。目前強(qiáng)調(diào)同時治療性伴侶,才能減少再次感染,不強(qiáng)調(diào)常規(guī)隨訪。治療后仍有癥狀的病例應(yīng)強(qiáng)調(diào)隨訪,排除是否為再次感染。妊娠期滴蟲陰道炎可引起胎膜早破、早產(chǎn)及出生低體質(zhì)量兒,妊娠期用甲硝唑治療能否改善妊娠不良結(jié)局,現(xiàn)尚無結(jié)論。妊娠期治療能夠減輕疾病癥狀,減少傳播。妊娠期服用甲硝唑安全性問題,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已將其列為B類藥物,鑒于中國藥典仍為妊娠期禁用,若此期應(yīng)用甲硝唑最好與患者及其家屬協(xié)商后決定。美國疾病預(yù)防控制中心認(rèn)為有癥狀的妊娠婦女應(yīng)予治療,推薦甲硝唑2g,單次口服。替硝唑?yàn)槿焉锲贑類藥,應(yīng)禁用。外陰陰道假絲酵母菌病外陰陰道假絲酵母菌病命名變化。1980年第1版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材使用名稱為霉菌性陰道炎,認(rèn)為病原體為霉菌。1984年第2版至2000年第5版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材使用名稱均為念珠菌性陰道炎,認(rèn)為病原菌為酵母菌中的念珠菌。2004年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦產(chǎn)科感染學(xué)組制訂的診治指南中,使用的名稱為外陰陰道念珠菌病。2004年七年制《婦產(chǎn)科學(xué)》教材在中國最先改稱外陰陰道假絲酵母菌病,基于與國際接軌和臨床與基礎(chǔ)理論銜接。英文名稱為vulvavaginalcandidiasis,除陰道感染外,還有外陰感染;除有癥狀的陰道炎外,還包括無癥狀病原體寄居,所以應(yīng)為“病”而非“炎”。2000年《微生物學(xué)》第5版教材將念珠菌統(tǒng)稱為假絲酵母菌,臨床應(yīng)與微生物學(xué)接軌。2004年第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材正式使用外陰陰道假絲酵母菌病這一病名。白假絲酵母菌為主要致病菌,其次為非白假絲酵母菌,主要誘因?yàn)闉E用抗生素、糖尿病、妊娠及應(yīng)用免疫抑制劑。主要表現(xiàn)為外陰瘙癢,外陰陰道刺激癥狀,如性交痛、排尿痛,后者為排尿時尿液刺激紅腫的大小陰唇、陰蒂造成疼痛,國外教材稱為externaldysuria。部分患者有陰道分泌物增多。婦科檢查時可以為陰道炎,常同時伴有外陰炎。外陰有彌漫紅腫、皸裂、脫皮,提示為重度外陰陰道假絲酵母菌病。有陰道炎癥狀和體征,陰道分泌物找到假絲酵母菌芽孢和菌絲即可確診。治療選用抗真菌藥物。治療前對患者進(jìn)行評估,是單純性還是復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病。單純性病例,采用局部用藥或口服用藥,均應(yīng)采用短療程方案。復(fù)雜性病例治療需個體化,病情嚴(yán)重者應(yīng)延長用藥時間。復(fù)發(fā)性病例初次治療后,需維持鞏固治療。妊娠期病例可以采用局部抗真菌藥物。有癥狀、體征,陰道分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌芽孢和菌絲者,無真菌培養(yǎng)條件,應(yīng)行預(yù)防性抗真菌藥物治療。對無癥狀,陰道分泌物培養(yǎng)假絲酵母菌陽性者,可不給予治療。該病行抗真菌治療后容易復(fù)發(fā),有學(xué)者提出補(bǔ)充乳桿菌降低復(fù)發(fā),但目前尚無肯定性結(jié)論。細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道病的病原體數(shù)次易名。因未發(fā)現(xiàn)特異病原體,1894年命名為非特異性陰道炎。1955年Gardner和Dukes分離出革蘭陰性小桿菌,命名為嗜血桿菌,將該病命名為嗜血桿菌陰道炎。1963年Zinneman和Turner發(fā)現(xiàn)在適宜條件下該菌會變成革蘭陽性,建議將其分類到棒狀桿菌,稱為棒狀桿菌陰道炎。1980年Greenwood等提出該菌應(yīng)歸為新菌屬,為紀(jì)念Gardner發(fā)現(xiàn)此菌,稱為加德納菌,將該病命名為加德納菌陰道炎。1984年瑞典專題會將該病命名為細(xì)菌性陰道病。稱為細(xì)菌性是因陰道內(nèi)有大量不同細(xì)菌,稱為陰道病是因臨床及病理特征并無炎癥改變。該病是多種致病菌作用的結(jié)果。動彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌以及加德納菌、人型支原體大量繁殖。陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少。代謝產(chǎn)物使陰道分泌物生化成分改變,pH值升高,胺類物質(zhì)(尸胺、腐胺、三甲胺)、有機(jī)酸及一些酶類(粘多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶等)增加。胺類物質(zhì)使陰道分泌物增多并有臭味。酶和有機(jī)酸破壞宿主防御機(jī)制,溶解宮頸黏液,促進(jìn)微生物進(jìn)入上生殖道引起炎癥。多發(fā)生在性活躍期婦女。10%~40%無臨床癥狀,有癥狀主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多,有魚腥臭味,性交后加重,伴輕度外陰瘙癢或燒灼感。分泌物灰白色,均勻一致,稀薄,常黏附于陰道壁,分泌物的黏度低,容易從陰道壁拭掉,最主要特點(diǎn)是陰道黏膜無充血。細(xì)菌性陰道病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)歷經(jīng)修改,2002年美國將陰道分泌物pH>4.5與胺臭味試驗(yàn)陽性,放在并列的位置。目前認(rèn)為革蘭染色診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷細(xì)菌性陰道病的金標(biāo)準(zhǔn)。乳桿菌為革蘭陽性大桿菌,常呈鏈狀排列;加德納菌為革蘭陰性或陽性小桿菌;普雷沃菌為革蘭陰性桿菌;動彎桿菌為革蘭染色變異、彎曲、弧形的小桿菌。革蘭染色診斷標(biāo)準(zhǔn)需培訓(xùn)檢驗(yàn)人員且不能立即獲得結(jié)果,臨床應(yīng)用受限,目前僅用于實(shí)驗(yàn)研究。選用抗厭氧菌藥物治療,主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑治療方法首選7日療法,不是單次大劑量頓服。陰道局部用藥與口服藥物效果基本相同。無癥狀低危(無胎膜早破或早產(chǎn)史)妊娠婦女治療,能否降低不良圍產(chǎn)結(jié)局尚無定論。宮頸炎癥宮頸炎癥以往分為急性宮頸炎及慢性宮頸炎,且慢性宮頸炎的內(nèi)容多,第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材不再采用此分類。只講宮頸炎癥,其依據(jù):國外教科書極少有慢性宮頸炎的分類;中國以往教科書中慢性宮頸炎的主要病理類型為:宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸腺囊腫、宮頸息肉,這些病理類型有些命名不準(zhǔn)確,有些無臨床診斷及治療意義。歐美國家婦產(chǎn)科教科書已廢棄“宮頸糜爛”這一術(shù)語,改稱為“宮頸柱狀上皮異位(columnarectopy)”,認(rèn)為其不是病理改變,應(yīng)該屬于宮頸生理變化。廢棄“宮頸糜爛”依據(jù):(1)顯微鏡下所謂的“糜爛面”,實(shí)為被完整的宮頸管單層柱狀上皮覆蓋,柱狀上皮菲薄,其下間質(zhì)呈紅色,肉眼看似糜爛,并非上皮脫落、潰瘍的真性糜爛。(2)陰道鏡見到原始鱗-柱交接部外移。(3)正常宮頸間質(zhì)內(nèi)有免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞,宮頸間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,并非一定意味有慢性宮頸炎癥。宮頸柱狀上皮異位是否治療,取決于是否合并感染、有無癥狀。無癥狀、未合并感染者不需治療;有癥狀、合并感染,如分泌物增多,有接觸性出血,應(yīng)在細(xì)胞學(xué)檢查陰性后,給予藥物治療或物理治療。以往教科書描述宮頸肥大為:受慢性炎癥長期刺激,宮頸組織充血、水腫,腺體和間質(zhì)增生,在腺體深部可能有黏液潴留形成囊腫,宮頸呈不同程度肥大、硬度增加,但表面多光滑,有時能見到宮頸腺囊腫突起。其實(shí),宮頸肥大并無具體的診斷標(biāo)準(zhǔn),關(guān)鍵是并無治療意義。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)鱗狀上皮取代柱狀上皮過程中,新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管,將腺管口阻塞,導(dǎo)致腺體分泌物引流受阻、潴留形成囊腫,稱為宮頸腺囊腫。鏡下見囊壁被覆單層扁平宮頸黏膜上皮。檢查見宮頸表面突出多個青白色小囊泡,內(nèi)含無色黏液。正確認(rèn)識應(yīng)該是宮頸腺囊腫僅是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)生理改變的結(jié)果,并非炎癥,其意義提示此處曾為原始鱗-柱交接的起始處,并無臨床治療意義。宮頸息肉發(fā)生機(jī)制至今不明,過去認(rèn)為是慢性炎癥刺激導(dǎo)致宮頸黏膜增生形成的局部突起病灶。事實(shí)是50%宮頸息肉發(fā)生在絕經(jīng)后,而絕經(jīng)后宮頸炎癥卻較生育年齡婦女少得多。多數(shù)國外教科書將宮頸息肉歸為宮頸良性增生病變?；谏鲜稣J(rèn)識,第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中不再有慢性宮頸炎這一名詞。第27章標(biāo)題為宮頸炎癥,內(nèi)容相當(dāng)于急性宮頸炎。性傳播疾病的高危人群的宮頸炎常分離到的病原體是淋病奈瑟菌及沙眼衣原體。對性傳播疾病的低危人群,病因不清楚,可能與細(xì)菌性陰道病或生殖支原體感染有關(guān)。應(yīng)牢記宮頸炎癥具有診斷性的兩個臨床體征:(1)宮頸管口或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本見到黏液膿性分泌物。(2)棉簽輕輕插入宮頸管,容易誘發(fā)宮頸管出血。分泌物白細(xì)胞檢查:2006年美國疾病預(yù)防控制中心推薦的診斷方法為陰道分泌物白細(xì)胞>10/高倍視野,并排除陰道炎癥。Novak′s婦科學(xué)(2006年)推薦的診斷方法為宮頸管分泌物中性粒細(xì)胞>30/高倍視野。2006年美國疾病預(yù)防控制中心推薦診斷淋病奈瑟菌及沙眼衣原體的檢測方法為核酸擴(kuò)增法。診斷淋病奈瑟菌中國應(yīng)用較多的是培養(yǎng)法;診斷沙眼衣原體多采用抗原檢測方法。并應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌性陰道病的檢測。根據(jù)病原體進(jìn)行相應(yīng)治療。宮頸炎屬下生殖道感染,針對淋病治療方案(大劑量、單次給藥),選擇的是無合并癥淋病的治療,合并上生殖道的感染不能采取此方案。對于宮頸炎持續(xù)存在,又找不到病原體的患者,尚無有效治療方法。盆腔炎性疾病用盆腔炎性疾病取代以往的盆腔炎癥,一是與國外英文名稱pelvicinflammatorydisease(PID)相一致;二是強(qiáng)調(diào)是一組上生殖道感染性疾病的總稱,而非單一部位的單一疾病。第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎,不再闡述慢性盆腔炎。其依據(jù)有:(1)慢性盆腔炎的概念及診斷比較模糊,國外教科書很少提及慢性盆腔炎。(2)以往診斷的慢性盆腔炎,可能包括不典型或隱匿性盆腔炎性疾病,也可能包括盆腔炎性疾病后遺癥。有研究顯示,有些慢性盆腔炎組織中找不到病原體,僅為組織增生、粘連、瘢痕形成的后遺癥改變。(3)過去認(rèn)為的慢性盆腔炎再次發(fā)作,病灶細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示,實(shí)際是再次的盆腔感染。(4)慢性盆腔炎無有效治療方法,且有些治療方法尚有爭議。盆腔炎性疾病的病原體來源:(1)外源性病原體,主要為性傳播疾病的病原體,如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌。(2)內(nèi)源性病原體,包括需氧菌及厭氧菌。感染特點(diǎn)是混合感染,表現(xiàn)為性傳播疾病病原體常同時伴有內(nèi)源性病原體感染,而內(nèi)源性病原體又多為需氧菌及厭氧菌的混合感染。盆腔炎性疾病高危因素有性傳播疾病高危因素和內(nèi)源性感染高危因素;不良性行為及下生殖道性傳播疾病導(dǎo)致盆腔炎性疾病發(fā)生率增高;宮腔內(nèi)手術(shù)操作未注意無菌操作或原有下生殖道感染,可導(dǎo)致盆腔炎性疾病發(fā)生。性衛(wèi)生不良、經(jīng)期性交等增加內(nèi)源性感染危險(xiǎn)。不同部位炎癥的共同病理特點(diǎn)為局部充血、水腫、炎性滲出、壞死,組織脫落。下生殖道的病原體經(jīng)宮頸黏膜面上行到達(dá)子宮內(nèi)膜,隨病情進(jìn)展,進(jìn)一步到達(dá)輸卵管,引起輸卵管炎或輸卵管卵巢炎;病原體通過輸卵管口或輸卵管漿膜面累及腹膜,導(dǎo)致盆腔腹膜炎。病原體還可經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤。病情嚴(yán)重或抵抗力極差時,可能出現(xiàn)敗血癥及膿毒血癥,目前抗生素的合理使用,敗血癥及膿毒血癥已少見。臨床表現(xiàn)差異較大,過去經(jīng)典教科書描述盆腔炎的表現(xiàn)為高熱、下腹痛、陰道分泌物增多;查體下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張;盆腔檢查:陰道可見膿性臭味分泌物;宮頸充血、水腫,宮頸舉痛;宮體稍大,有壓痛;子宮兩側(cè)壓痛明顯,若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫,則可觸及包塊且壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞明顯升高。目前這種典型的盆腔炎性疾病已少見,大部分盆腔炎性疾病為不典型或隱匿性盆腔炎,臨床表現(xiàn)不明顯,尤其是沙眼衣原體感染,這與衣原體致病機(jī)制有關(guān)。衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性,感染后引起的交叉免疫反應(yīng)能夠損傷輸卵管。衣原體長期存在或反復(fù)感染,所致遲發(fā)超敏反應(yīng)能加重輸卵管損傷。衣原體感染癥狀雖不明顯,但常導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞,并可引起盆腔廣泛粘連。臨床醫(yī)師應(yīng)予重視。盆腔炎性疾病的診斷有臨床診斷及腹腔鏡診斷,主要是臨床診斷。由于臨床表現(xiàn)差異較大,臨床診斷準(zhǔn)確性不高,臨床正確診斷比較困難,延誤診斷又會導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥的產(chǎn)生。正確解讀2006年美國疾病預(yù)防控制中心推薦的盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),提高對疾病的認(rèn)識,對可疑患者做進(jìn)一步評價(jià),及時治療,減少后遺癥發(fā)生具有重要意義。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)提示,在性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群,出現(xiàn)下腹痛,并可以排除其他原因,婦科檢查符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn),即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。不能簡單地根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)而無其他條件,診斷為盆腔炎性疾病。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷特異性,多數(shù)盆腔炎性疾病患者有宮頸黏液膿性分泌物或陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞,若宮頸分泌物正常且鏡下未見白細(xì)胞,診斷盆腔炎性疾病需慎重。特異標(biāo)準(zhǔn)基本可以診斷盆腔炎性疾病,除超聲檢查外,均為有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高,此標(biāo)準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。腹腔鏡診斷盆腔炎性疾病標(biāo)準(zhǔn):(1)輸卵管表面明顯充血。(2)輸卵管壁水腫。(3)輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準(zhǔn)確,并能直接采取感染部位分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),但對所有盆腔炎性疾病患者進(jìn)行腹腔鏡檢查不實(shí)際。腹腔鏡對子宮內(nèi)膜炎不敏感,對輕度的輸卵管炎準(zhǔn)確率也較差。在做出盆腔炎性疾病的診斷后,需進(jìn)一步明確病原體。2006年美國疾病預(yù)防控制中心推薦對所有盆腔炎性疾病患者篩查人免疫缺陷病毒。盆腔炎性疾病抗生素治療原則:經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時和個體化。盆腔炎性疾病的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染,需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分,抗生素應(yīng)采用廣譜及聯(lián)合用藥。了解常用抗生素的抗菌譜有利于理解聯(lián)合方案中抗生素的配伍。青霉素類:對革蘭陽性球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用較強(qiáng),對革蘭陰性球菌及革蘭陰性桿菌有抗菌作用,容易產(chǎn)生耐藥。第一代頭孢菌素對革蘭陽性球菌抗菌作用強(qiáng),對革蘭陰性桿菌雖有抗菌作用,但對其β-內(nèi)酰胺酶的抵抗力較弱,革蘭陰性菌較易耐藥。第二代頭孢菌素的抗酶性能強(qiáng)、抗菌譜廣,對革蘭陰性菌的作用增強(qiáng),但對革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或稍低。第三代頭孢菌素的抗菌譜及抗酶性能優(yōu)于第二代頭孢菌素,對革蘭陰性菌的作用較第二代頭孢菌素更強(qiáng),可用于對第二代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性菌株。值得提出頭孢噻肟鈉、頭孢替坦二鈉對厭氧菌有效,第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素近似或較弱。氨基糖苷類:抗菌譜為革蘭陰性桿菌。大環(huán)內(nèi)酯類:敏感細(xì)菌主要