缺血性腦血管病的外科治療進(jìn)展

缺血性腦血管病的外科治療進(jìn)展與展望醫(yī)院神經(jīng)外科1內(nèi)容頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)1頸動脈椎動脈支架置入術(shù)2經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)3顱內(nèi)動脈狹窄的支架置入術(shù)4急性腦梗死的治療56顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)2頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)證

（1）無癥狀，但狹窄嚴(yán)重（>70%）；（2）有癥狀，且狹窄程度>50%；（3）雖然狹窄程度<50%，但有明顯的不穩(wěn)定斑塊；（4）病變側(cè)腦血流檢查低于健側(cè)；（5）CT無大的梗死或出血性梗死及占位體征，增強CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)。3頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)禁忌證

（1）有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變；（2）中到重度完全性缺血性卒中；（3）頸動脈完全閉塞。4頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)要點

（1）應(yīng)用全身麻醉或局部麻醉，術(shù)中TCD監(jiān)測大腦中動脈（middlecerebralartery,MCA）血流速度；（2）頸總動脈阻斷后，MCA流速低于阻斷前的40%時需用分流管；（3）B超檢查頸動脈縫合后的血管內(nèi)腔情況，如有狹窄或內(nèi)膜漂浮，需重新修理。5頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)通過切除血栓性內(nèi)膜，消除或減輕頸動脈重度狹窄，恢復(fù)頸動脈血流，改善腦供血，預(yù)防頸動脈粥樣斑塊脫落造成的腦栓塞。

6頸動脈椎動脈支架置入術(shù)（CAS

）通過支架的擴(kuò)張和支撐作用減輕頸動脈狹窄，改善腦供血，預(yù)防頸動脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞。作為一種血管內(nèi)操作，CAS的適應(yīng)證遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于CEA，特別適用于CEA術(shù)后再狹窄和不適合行CEA的患者，如高位頸動脈狹窄、外傷性或醫(yī)源性頸動脈狹窄伴頸動脈夾層分離、頸動脈內(nèi)膜纖維組織形成不良、腫瘤壓迫性頸動脈狹窄以及因一般情況較差而不能耐受手術(shù)者。

7

術(shù)中使用球囊擴(kuò)張狹窄8

擴(kuò)張后植入支架，狹窄段治療滿意9

治療結(jié)束、回收保護(hù)傘后，可見保護(hù)傘內(nèi)有大量黃色頭皮屑樣脫落斑塊。10缺血性腦血管病的介入治療11治療前治療后病例112自膨式支架

Precise(Cordis)病例2

治療后治療前13片中可見支架影病例3治療前治療后14治療后治療前病例4

15術(shù)前顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄

右側(cè)頸內(nèi)動脈潰瘍型斑塊16第一次進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)

左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄好轉(zhuǎn)17

椎動脈開口狹窄----治療前18

治療后19

椎動脈開口狹窄----治療前20

治療后21經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）PTA目前多在不適合放置顱內(nèi)支架或無法放置顱內(nèi)支架的情況下使用，以及用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后的嚴(yán)重腦血管痙攣。其技術(shù)要點包括：（1）總是用小的球囊；（2）擴(kuò)張速度非常緩慢（數(shù)分鐘）；（3）一處病變不要重復(fù)擴(kuò)張；（4）不要強求最理想的結(jié)果；（5）注意隨訪，必要時可再次擴(kuò)張。并發(fā)癥包括血管破裂出血、血管夾層分離、血管痙攣、遠(yuǎn)端栓塞和再狹窄。

22顱內(nèi)動脈狹窄的支架置入術(shù)適應(yīng)證（1）明確狹窄血管為責(zé)任病變，狹窄程度>50%，并且有相關(guān)的TIA或非致殘性卒中病史；（2）嚴(yán)格、規(guī)律、足療程內(nèi)科藥物治療無效；（3）顱內(nèi)血管狹窄大于75%，無明確癥狀的也可以行手術(shù)治療?23病例女性，60歲，因“突發(fā)左上肢麻木、無力兩周余”入院，既往有高血壓病史。24MR：提示右側(cè)額頂葉及半卵圓中心急性腦梗塞25術(shù)前DSA右側(cè)M1段狹窄26狹窄原因動脈粥樣硬化？炎性狹窄？血管壁的增生？血管痙攣？夾層？

27術(shù)前評估術(shù)前相關(guān)血管炎性指標(biāo)陰性給予改善循環(huán)、預(yù)防血管痙攣等藥物，患者癥狀無明顯緩解為進(jìn)一步評估血管條件，行磁共振血管壁成像，評估是否適合介入治療28MR血管壁呈像MR提示顱內(nèi)動脈硬化閉塞癥，右側(cè)大腦中動脈為著。右側(cè)大腦中動脈M1段管壁彌漫性增厚（0.59mm），管腔狹窄，未見易損斑塊形成。29行顱內(nèi)支架支架到位術(shù)后DSA,M1段狹窄解除30顱內(nèi)血管支架---動脈31顱內(nèi)血管支架---動脈32顱內(nèi)血管支架---動脈33顱內(nèi)血管支架---動脈34男性,72歲,糖尿病多年,右側(cè)椎動脈,基底動脈廣泛狹窄------治療前35血管內(nèi)支架治療后36

頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄

-----治療前37

治療后38急性腦梗死的治療動脈接觸性藥物溶栓去骨瓣減壓大腦中動脈切開取栓術(shù)39動脈接觸性藥物溶栓公認(rèn)的急性腦梗死靜脈溶栓治療時間窗為3h，動脈內(nèi)溶栓和機械性溶栓的時間窗尚未完全確定，一般認(rèn)為在發(fā)病后6h內(nèi)。目前的觀點認(rèn)為，溶栓時間窗應(yīng)個體化，通常根據(jù)彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像之間的不匹配區(qū)確定半暗帶的大小，如果存在較大范圍的缺血半暗帶，說明患者能從溶栓治療中獲益。將來的研究方向包括動靜脈聯(lián)合溶栓、藥物溶栓聯(lián)合機械性再通以及溶栓治療聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)藥治療等。

40

典型病例1片中顯示基底動脈閉塞，遠(yuǎn)端不顯影，呈典型的鼠尾征，立即推注尿激酶50萬單位。41

再造影顯示再通，局部可見動脈硬化斑塊兒。

42

右頸內(nèi)動脈造影顯示大腦前動脈雙顯影，其他未發(fā)現(xiàn)異常。43

典型病例2大腦中動脈第一段完全閉塞但有部分側(cè)枝循環(huán)

早期病例一44典型病例溶栓后再通45顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)（EIAB

）背景1967年，Yasagril和Donaghy報道了世界上首例顳淺動脈（superficialtemporalartery,STA）-MCA吻合術(shù)；1976年，臧人和在中國實施了首例STA-MCA吻合術(shù)并獲得成功。46顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)背景至20世紀(jì)70年代末，世界各地共報道了各種形式的EIAB手術(shù)2500多例，廣泛用于不能通過CEA等方法進(jìn)行治療的動脈粥樣硬化性腦缺血患者。然而，1985年一項在北美、西歐和亞太地區(qū)進(jìn)行的多中心大樣本前瞻性臨床隨機試驗發(fā)現(xiàn)，EIAB并不能降低患者腦梗死風(fēng)險，這對EIAB的熱潮起了極大的降溫作用，此后EIAB的應(yīng)用明顯減少。47顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)背景不過，該試驗沒有將腦血流動力學(xué)損害作為獨立因素進(jìn)行分析。目前，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)不但能從腦血流動力學(xué)角度幫助重新認(rèn)識缺血性腦血管病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而且還可為EIAB的臨床應(yīng)用提供新的依據(jù)。48顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)適應(yīng)證（1）腦血管造影明確診斷為頸內(nèi)動脈閉塞、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄、MCA狹窄或閉塞；（2）病變血管遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)不完善；（3）反復(fù)發(fā)作的TIA或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；（4）反復(fù)因起立等體位改變或運動觸發(fā)的肢體無力等癥狀。原則上講：神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在腦血流動力學(xué)受損，rCBF測定示局部或偏側(cè)腦低灌注、CCR較差，而且患者不能從內(nèi)科抗凝和抗血小板治療中獲益，又不適于采用CEA和支架置入術(shù)等外科手段治療時，特別適合進(jìn)行EIAB治療。49顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)禁忌證（1）有嚴(yán)重全身性疾病、嚴(yán)重糖尿病者；（2）CBF測定示中到重度廣泛性缺血者；（3）中到重度完全性缺血性卒中；（4）無癥狀，CBF測定正常者；（5）缺血性卒中急性期。無癥狀患者，或只有眼部視力癥狀而無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，一般不考慮EIAB。50顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)手術(shù)方式（1）顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)，血流量較低，一般為20～40mL/min。其中最常用的是STA-MCA吻合術(shù)，一般將STA與位于外側(cè)裂后部的MCAM3段進(jìn)行吻合。這種操作相對較小，夾閉供血動脈和受血動脈的時間一般短于30～45min，因此無需全身抗凝。枕動脈－小腦后下動脈吻合術(shù)也是一種常用的術(shù)式，主要用于椎動脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞患者。51顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)手術(shù)方式（2）顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)，當(dāng)STA不能提供足夠的血流時，可在患者頸外動脈、頸總動脈或鎖骨下動脈與MCAM2段之間移植一段自體隱靜脈、橈動脈或人工血管來增加血流量，能使血流量達(dá)到75～175mL/min。不過，與STA-MCA直接吻合術(shù)相比，高流量EIAB操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多，而且遠(yuǎn)期通暢率不如直接吻合術(shù)理想。52顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)手術(shù)方式（3）顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)，是指在腦表面的軟腦膜上貼敷含有豐富血供的肌肉和大網(wǎng)膜，依靠顱內(nèi)外微血管建立交通來改善腦組織的血液供應(yīng)。不過，這類手術(shù)較少用于動脈粥樣硬化性閉塞性腦缺血，而更多用于煙霧病。53顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)并發(fā)癥腦缺血和腦出血。腦缺血主要由手術(shù)操作中產(chǎn)生的微栓子栓塞引起，其次為移植血管閉塞引起。腦出血除由吻合口瘺引起外，還可用類似“正常灌注壓突破”的理論來解釋。54顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評價其療效1992年，Anderson等測量13例腦缺血患者EIAB術(shù)前和術(shù)后不同時間rCBF發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者腦梗死周圍CBF顯著增加，由38.8mL/（100g·min）增至43.2mL/（100g·min）（P=0.05），吸入CO2反應(yīng)也明顯改善（P=0.001）。Schmiedek等對24例EIAB患者隨訪8年發(fā)現(xiàn)，對藥物治療無效且rCBF顯示有腦血流灌注不足的TIA患者，EIAB可逆轉(zhuǎn)病情。55顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評價其療效Nussbaum等應(yīng)用EIAB對20例藥物治療無效的患者進(jìn)行STA-MCA吻合術(shù)治療，共行手術(shù)22次（煙霧病患者行雙側(cè)手術(shù)），其中頸內(nèi)動脈閉塞8例，MCA閉塞或狹窄4例，煙霧病4例，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離2例，床突上段頸內(nèi)動脈狹窄2例。血管造影示病變部位側(cè)支循環(huán)較差，Xe-CT掃描示病變區(qū)CBF減少。術(shù)后隨訪6個月～10年（平均3.5年），17例恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)腦缺血事件，術(shù)前神經(jīng)功能缺損得到穩(wěn)定或有不同程度改善，3例恢復(fù)良好，僅1例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療。56顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評價其療效Mendelowitsch等報道，67例經(jīng)藥物治療無效的缺血性腦血管病患者行STA-MCA術(shù)后，最終有65例完成了平均44個月的隨訪。55例（85%）術(shù)后未發(fā)生腦梗死，只有7例（11%）術(shù)后有過1次腦梗死，57例（88%）術(shù)后神經(jīng)功能改善。Takagi等報道，應(yīng)用PET比較12例腦血流動力學(xué)狀態(tài)受損的腦缺血患者EIAB術(shù)前和術(shù)后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)側(cè)rCBF和局部腦氧代謝率（cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）均較術(shù)前提高，局部CBV（regionalCBV,rCBV）/rCBF比值較術(shù)前下降。Kuwabara等報道，7例行STA-MCA術(shù)的患者術(shù)后OEF下降并接近正常半球側(cè)。57顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評價其療效Nussbaum等應(yīng)用EIAB對20例藥物治療無效的患者進(jìn)行STA-MCA吻合術(shù)治療，共行手術(shù)22次（煙霧病患者行雙側(cè)手術(shù)），其中頸內(nèi)動脈閉塞8例，MCA閉塞或狹窄4例，煙霧病4例，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離2例，床突上段頸內(nèi)動脈狹窄2例。血管造影示病變部位側(cè)支循環(huán)較差，Xe-CT掃描示病變區(qū)CBF減少。術(shù)后隨訪6個月～10年（平均3.5年），17例恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)腦缺血事件，術(shù)前神經(jīng)功能缺損得到穩(wěn)定或有不同程度改善，3例恢復(fù)良好，僅1例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療。58顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評價其療效目前，頸動脈閉塞外科手術(shù)研究（CarotidOcclusionSurgeryStudy,

COSS）和日本顱外－顱內(nèi)旁路術(shù)試驗（Japanese

EC-ICBypassTrial,JET）正在以腦血流動力學(xué)狀態(tài)受損作為納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機對照方法對EIAB治療有癥狀缺血性腦血管病的療效進(jìn)行研究。59

煙霧病是一種原因不明的慢性進(jìn)行性腦顱底大動脈進(jìn)行性閉塞性，伴有顱底動脈廣泛增生。在腦血管造影上呈水墨畫中的煙霧狀（日文為Moyamoya）。

煙霧病的外科治療

60

外科手術(shù)是治療MMD的主要方法。手術(shù)的主要目的是改善缺血腦組織的血供、減輕神經(jīng)功能缺損。研究表明,外科治療較內(nèi)科治療或自然病程預(yù)后要好,對降低腦缺血的發(fā)生尤其有益,根據(jù)一項涉及1156例病人（包括出血和缺血）的薈萃分析，手術(shù)后的腦血管造影復(fù)查進(jìn)展率只有2.6%。61我們外科治療時機選擇：出血型病人出血后2-3周再選擇行手術(shù)治療。

1，減輕腦水腫。2，檢測有無腦積水發(fā)生。煙霧病合并動脈瘤病人，首先處理顱內(nèi)動脈瘤后再進(jìn)一步考慮行血管搭橋手術(shù)。大面積腦梗塞病人２周后再行手術(shù)治療。62

手術(shù)方式包括：直接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)）

間接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管聯(lián)通術(shù))63

手術(shù)方式一：

---直接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)）多用于顳淺動脈（STA）與大腦中動脈（MCA）的分支行端側(cè)吻合，直接增加皮層血液含量;---灌溉?。?！

多用于治療成人煙霧病64

手術(shù)方式二：

---間接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管貫通術(shù)）

人為打破顱骨屏障，在顱內(nèi)、外動脈之間建立血管接觸，主要依靠血管自行扎根生長.---插花?。?！

主要應(yīng)用于治療小兒煙霧病，對于成人煙霧病效果不佳

65

包括：多處鉆孔術(shù)、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術(shù)、腦-顳肌貼敷術(shù)、腦-硬腦膜-動脈貼敷術(shù)、

腦-顳肌-動脈貼敷術(shù)、腦-動脈貼敷術(shù)、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術(shù)腦-大網(wǎng)膜貼敷術(shù)等66我們的經(jīng)驗為：成人型：

1，行直接吻合為主，可以輔助間接溝通術(shù)。2，間接溝通術(shù)對成人患者效果很差，不可作為一個獨立的術(shù)式來應(yīng)用。3、成人的顳肌貼敷手術(shù)，術(shù)后血管生長較差，且術(shù)后短期腫脹，易引起占位效應(yīng)和癲癇，我們不建議選擇小兒型：1，間接溝通術(shù)對小兒患者效果可，可作為一個單獨術(shù)式，但不如直接吻

合術(shù)效果快，同時增生血管局限于貼附處。

2，直接吻合術(shù)小兒缺血型效果較佳?？梢匝杆俑纳瓢Y狀，但由于小兒

煙霧病人顱內(nèi)血管較細(xì)，因此吻合有一定的難度。

67

病例137歲，男性，因反復(fù)頭疼頭暈伴右肢體無力入院

術(shù)前頭顱CT：腦積水顳肌肉貼敷病例68術(shù)前DSA提示煙霧病，行血管吻合并顳肌貼敷術(shù)69患者術(shù)后發(fā)作癲癇，復(fù)查頭顱CT顳肌腫脹占位效應(yīng)明顯70病例2

陳**，32歲，反復(fù)左側(cè)肢體乏力入院術(shù)前MRDSA提示煙霧病，行吻合加顳肌貼敷術(shù)71術(shù)前DSA術(shù)后DSA72患者術(shù)后3周內(nèi)反復(fù)頭痛，頭顱CT提示