工傷保險業(yè)務指南

工傷保險經辦業(yè)務指南社保開發(fā)區(qū)分中心本材料僅供參考本次培訓主要內容一、工傷保險兩個主要依據(jù)二、工傷保險經辦流程簡介三、工傷保險經辦關鍵點介紹四、工傷保險主要待遇介紹五、案例分析Page2一、工傷保險兩個主要依據(jù)Page3《工傷保險條例》（國務院令第375號）《天津市工傷保險若干規(guī)定》（津政令第

012號）二、工傷保險經辦流程Page4開發(fā)區(qū)社保：工傷備案—工傷登記—住院聯(lián)網確認（康復審批、輔助器具審批）—墊付醫(yī)療費用申報（傷殘待遇等申報）勞動部門：工傷備案—工傷認定—工傷鑒定（延長停工期、輔助器具審批）詳見：工傷保險經辦流程可查詢開發(fā)區(qū)社保分中心網站http//三、工傷保險經辦關鍵點介紹（一）工傷事故備案（二）工傷的認定（三）工傷職工登記（四）就醫(yī)管理（五）工傷關系轉移Page5（一）工傷事故備案用人單位職工發(fā)生工傷事故后，須24小時內進行備案

。經辦人員需手填《工傷事故備案表》(津社保工支字1號)，并于24小時內到分中心辦理備案手續(xù)。（遇節(jié)假日順延）開發(fā)區(qū)用人單位發(fā)生工傷可實行網上備案,網址:或登陸

91進行備案(如網絡問題,請使用傳真進行備案)。備案傳真：66370761Page6特別提示Page7工傷備案采取雙備案原則，即在分中心備案的同時也應在單位所在地的勞動保障行政部門及時進行備案。用人單位在未確定是否為工傷時，建議用人單位應先行備案。超繳費期處理：用人單位在結算期后招錄的職工，當月未能繳納工傷保險費的，應當在簽訂勞動合同之日起5日內，書面向參保分中心登記部請進行參保預登記，并于次月參保繳費時補繳上月的工傷保險費。（二）工傷的認定Page81、工傷認定的范圍：《工傷保險條例》（第十四、十五條）從事生產工作過程中職工因解決必要的生理需要時受到事故傷害職工參加本單位組織或受本單位指派參加文體活動中受到傷害2、工傷認定的機構：單位坐落地的勞動保障行政部門3、工傷認定期限：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在規(guī)定時限內提交工傷認定申請的，在此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷待遇等有關費用由用人單位承擔。Page9（三）工傷職工登記所需申報材料：用人單位填寫《工傷職工登記表》并簽章齊全

(津社保工支字3號)

；工傷職工《居民身份證》復印件（留存復印件）；《工傷認定決定書》原件（留存）；《天津市工傷職工停工留薪期確認通知》原件（留存）；Page10特別提示Page11若工傷職工在未登記前離職且在天津市統(tǒng)籌范圍內繼續(xù)繳納工傷保險，應到其新單

位所在地的社保分中心辦理工傷保險業(yè)務。若工傷職工在未登記前離職且不在天津市統(tǒng)籌范圍內繼續(xù)繳納工傷保險，應在職工離職前辦理工傷登記。（四）就醫(yī)管理1、用人單位職工發(fā)生工傷,應到工傷定點醫(yī)院就醫(yī),遇急診情況可到就近醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī),傷情穩(wěn)定后需繼續(xù)治療的,應轉往工傷定點醫(yī)院就診;2、工傷職工住院應在工傷定點醫(yī)院就醫(yī)，并在取得《工傷認定書》后到分中心工傷科辦理住院聯(lián)網手續(xù)。Page12特別提示：住院聯(lián)網結算工傷職工住院必須辦理聯(lián)網手續(xù)：工傷職工取得《工傷認定決定書》后需要或繼續(xù)住院治療的，用人單位應向分中心工傷保險科提供醫(yī)院《住院證》。分中心審核人員核對工傷職工所在單位上個月的繳費情況，對于足額繳費的，開具《天津市工傷保險住院資格確認書》（以下簡稱《確認書》）。后經辦人員須將《確認書》及時交予醫(yī)院醫(yī)?？?。Page13（五）工傷關系轉移用人單位填報《天津市工傷職工變動名冊》（津社保工支字4號）附：《用人單位解除勞動關系通知書》復印件（必須有職工本人簽名）。用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金的原始憑證復印件等辦理解除工傷保險關系手續(xù)。該業(yè)務須在單位減員前辦理。請經辦人員持相應材料辦理該業(yè)務，無材料不予辦理。Page14四、工傷保險待遇申報及注意事項工傷保險基金支付的工傷待遇：

1.工傷醫(yī)療費工傷康復性治療費輔助器具配置費一次性傷殘補助金傷殘津貼生活護理費一次性工亡補助金、喪葬補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金Page15工傷醫(yī)療費工傷保險醫(yī)療費申報：用人單位需填報《天津市工傷保險待遇申報交接(退單)表》門診費用申報所需材料：①診斷證明（復印件）；②紅聯(lián)和藍聯(lián)收據(jù)；③明細清單（可為手寫并蓋章）；④處方\各類報告單(附于對應清單后)；⑤每次就診的病歷(復印件)。Page16粘貼注意事項：

將單據(jù)自下而上魚鱗式粘貼在《天津市工傷保險單證粘貼單》上，每張粘貼單粘貼一天的票據(jù)（如果有同一天在兩所以上的醫(yī)院就診請分開粘貼），每一天的票據(jù)門診掛號聯(lián)在最前，紅票藍票收據(jù)、對應的明細及處方、報告單為一套，按套粘貼，最后附當天的就診病歷復印件。（所有用A4紙復印的材料可直接附于申報材料的最后，不用粘貼）Page17Page

19住院費用申報所需材料：①出院診斷證明（復印件）；②紅聯(lián)和藍聯(lián)住院收據(jù)；③匯總費用清單（非每日清單）；④其他住院病歷材料：入院記錄、病案首頁、住院病歷、手術記錄、各種檢查報告、出院記錄等。（提供復印件即可，所有用A4紙復印的材料可直接附于申報材料的最后，不用粘貼）關于工傷醫(yī)療費用申報的幾點說明Page21工傷費用申報需注意傷病分離的原則，如在治療工傷期間發(fā)生了治療疾病的費用，需將這部分費用與工傷費用分開，按醫(yī)療保險報銷。由于泰達醫(yī)院等醫(yī)院明細經常打印不齊，請經辦人員在交單前一定仔細檢查收據(jù)明細金額。工傷款項支付的正常周期為2個月，到賬與否請經辦人員首先到本單位社保賬戶查詢。若超期未到，請及時與分中心發(fā)放部聯(lián)系。2.工傷康復性治療費Page22工傷認定前需要進行康復治療的，提供工傷醫(yī)療機構出具的康復評定、康復計劃、康復時間和預計費用到分中心進行備案。工傷認定后需要進行康復治療的，工傷職工醫(yī)療康復前，用人單位應先到分中心辦理康復確認手續(xù)。目前天津市的康復機構：天津醫(yī)院、職工醫(yī)院、環(huán)湖醫(yī)院、同安醫(yī)院、泰達醫(yī)院、

河西骨科醫(yī)院、四六四醫(yī)院、武警醫(yī)院等。申請康復治療所需材料：①工傷醫(yī)療康復機構開出的《住院證》；②工傷醫(yī)療康復機構的康復評定、康復計劃、時間和預計費用；③工傷職工和用人單位的醫(yī)療康復申請。工傷醫(yī)療康復時間一般不超過三個月。停工留薪期內醫(yī)療康復時間最長不超過停工留薪期;停工留薪期外康復時間要依據(jù)勞動能力鑒定結論表鑒定的康復時間。Page23首次早期醫(yī)療康復住院時間最長為2個月。因康復的需要，經分中心確認，再次早期

醫(yī)療康復住院時間最長為1個月。工傷職工在工傷早期醫(yī)療康復定點醫(yī)院康復滿三個

月或超過停工留薪期需要繼續(xù)康復治療的，需要在天津市工傷康復中心（天津市職工

醫(yī)院）或同安醫(yī)院進行。Page24輔助器具配置費用人單位持市勞動能力鑒定委員會出具的《天津市工傷職工配置輔助器具簡單確認表（三）》原件到分中心打印《工傷職工配置輔助器具限額通知書》。工傷職工到輔助器具協(xié)議配置機構配置輔助器具。符合配置輔助器具項目和費用限額規(guī)定的，按實際發(fā)生金額給予支付。Page254.一次性傷殘補助金Page26工傷職工經勞動能力鑒定部門鑒定存在傷殘等級的可申領一次性傷殘補助金。申報所需材料：①《天津市勞動能力鑒定結論表（三）》原件；②工傷職工傷殘證復印件；③工傷職工受傷前12個月的投保基數(shù)證明，單位蓋章（繳費不足12個月的，按實際繳費月份出具）。傷殘津貼傷殘津貼由一至四級傷殘的工傷職工享受其標準為一級傷殘為本人工資的90%，二級為85%，三級為80%，四級為75%。本人工資=工傷職工受傷前12個月的投保基數(shù)的平均值傷殘津貼可以一次性領取，其最高期限不超過15年。但目前天津市的傷殘津貼標準在逐年升高，所以是否一次性申領請慎重。Page276.生活護理費Page28生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為本市上年度職工平均工資的50%、40%或者30%。7.工亡待遇Page29一次性工亡補助金喪葬補助金供養(yǎng)親屬撫恤金特別提示Page30傷殘津貼、護理費和供養(yǎng)親屬撫恤金為社發(fā)待遇。每年1月份，用人單位通知工傷職工出具由街道蓋章的證明，其中在學的學生由學校提供，內容包括：居住地址，聯(lián)系電話，聯(lián)系人。如不及時提供證明，可能造成工傷職工不能及時享受長期待遇。附一：涉及民事傷害賠償用人單位申報涉及民事傷害賠償工傷職工工傷保險待遇時，須提供法院出具的《民事判決書》、《民事調解書》或公安交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調解書》（以下簡稱“民事傷害賠償法律文書”）的原件（留存復印件）。若無民事傷害賠償法律文書，需提供當事方達成的民事傷害賠償協(xié)議。Page31附二：用人單位支付的工傷待遇住院伙食補助費外地就醫(yī)的交通、食宿費用停工留薪期的工資福利待遇停工留薪期的生活護理五級、六級傷殘職工的傷殘津貼一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金Page32五、案例Page332009年8月14日，開發(fā)區(qū)某單位職工王某在工作期間左臂骨折。企業(yè)迅速將職工送往就近醫(yī)院就診，請問企業(yè)經辦人員如何辦理工傷申報手續(xù)？應對：企業(yè)經辦人員需在24小時向開發(fā)區(qū)社保分中心及當?shù)貐^(qū)勞動部門進行工傷備案；企業(yè)經辦人員應在30日內持相關申報表格到所屬區(qū)勞動部門進行工傷認定；職工依據(jù)勞動部門出具工傷認定通知書及停工留薪期證明注明的治療期和恢復期進行治療。Page34若該職工的工傷認定書已由勞動局出具，且該職工仍在醫(yī)院住院治療?？捎蓡挝唤涋k員持住院證來分中心辦理聯(lián)網結算業(yè)務。停工留薪期滿治療結束后，企業(yè)經辦人員將職工申報的醫(yī)療費整理完畢，填寫工傷申報的各類表格及相關材料，裝入檔案袋上報開發(fā)區(qū)社保分中心工傷科。Page35社保分中心將在2個月內將審核完的支付金額劃入公司帳戶；2個月沒到帳的，企業(yè)經辦人員在網上查詢工傷