精神疾病診斷及治療思路修以抑郁癥為例分析

精神疾病診療思路DiagnosisandTreatmentofMentalDosorder楊世昌醫(yī)學(xué)博士碩士生導(dǎo)師新鄉(xiāng)￡學(xué)晚必理學(xué)糸YangShi-changMedicinalDoctorDepartmentofPsychologyXinxiangMedicalUniversityWhatisdiagnosis?□診斷(diagnosis)■一種基本的醫(yī)療思維活動(dòng)■晤談一形成初步診斷一通過(guò)臨床觀察與修正一再次判斷等多個(gè)環(huán)節(jié)?！鰧?duì)疾病的診斷過(guò)程是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S論證過(guò)程，常涉及一系列的診斷行為。□診斷行為■是指醫(yī)師在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、判斷、決策和驗(yàn)證等過(guò)程中所采取的一些活動(dòng)。18:41:46Whatisdiagnosisbehavior?□精神科診斷行為：(including)■采集病史;■精神狀況檢查;體格檢查;?實(shí)驗(yàn)室檢查;■特殊檢查。418:41:46影響診斷的因素（AffectFactor）□原因（Cause）?所收集的資料來(lái)源不同;醫(yī)生所使用的術(shù)語(yǔ)和對(duì)術(shù)語(yǔ)含意的理解不同;■精神疾病本身存在“同病異癥”、“異病同癥”；■交談檢查的方法不同；■所采用的疾病分類法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。□解決辦法(ResolutionMethods)■提高疾病診斷水平和可靠性，制定診斷標(biāo)準(zhǔn);（總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，會(huì)診制度，病例討論制度，撰寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)論文）■還編制了標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具和計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng);18：41：46精神疾病珍斷步驟(DiagnosisProcedure)□收集資料(CollectData)?收集完整準(zhǔn)確的病史；■系統(tǒng)的體格檢查及精神狀況檢查；■實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他特殊輔助檢查，=□分析資料(AnalyseData)■分析資料，做出初步診斷，是指對(duì)所收集到的各類臨床資料進(jìn)行歸納、整理，去偽存真，抓住主要矛盾，加以綜合、分析和推理。通過(guò)現(xiàn)象來(lái)探討其本質(zhì)，從而得出初步診斷印象(impression)。18：41：466精神疾病診斷步驟(diagnosisprocedure)□在實(shí)踐中驗(yàn)證診斷(Testing)■疾病是一個(gè)不斷演變、發(fā)展的過(guò)程，一些癥狀可能在初步診斷時(shí)尚未充分表現(xiàn)出來(lái)，而另一些癥狀可能迅速消失了，或由于客觀技術(shù)條件所限，還可能由于臨床醫(yī)生的主觀性和片面性，使得初步診斷可能不夠完善，需在臨床實(shí)踐中不斷補(bǔ)充或更正?！鲎⒁馀R床表現(xiàn)的現(xiàn)象和癥狀的本質(zhì)。18：41：467臨床診斷的思維邏輯(forexample)1.關(guān)于智力量表的評(píng)估劃界分哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.84-70是邊界智力B.69-50是輕度低下Q49-35是中度低下D.34-20是重度低下E.15以下是極重度低下答案：E解析：__18:41:468精神疾是的診斷思路frategy）□精神障礙的診斷遵循“梯級(jí)診斷”的原則?！趿己玫脑\斷思路，~般可以分為三步。■第一步確定是否患??；■第二步確定是否為其他科的疾病;■第三步確定患哪種精神科疾病。（山西某病例）□臨床上要避免來(lái)一個(gè)就診者就考慮是精神科的什么疾病的思維方式。18：41：46梯級(jí)診斷?首先考慮是否為“器質(zhì)性精神障礙”：包括腦器質(zhì)性精神障礙?軀體疾病所致的精神障礙如：軀體感染所致的精神障礙、結(jié)締組織疾病所致的精神障礙等；有無(wú)精神活性物質(zhì)以及其他治療性藥物所致精神障礙，如藥物酒精-的濫用、激素的長(zhǎng)期應(yīng)用、髙血壓治療過(guò)程中是否采用鈣離子拮抗劑（鹽酸概桂嗪）以及去甲腎上腺素耗竭劑（利血平）等。18:41:4610■“功能性精神障礙”如精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等。在診斷功能性精神障礙的過(guò)程中，首先要考慮精神病性（有幻覺(jué)、妄想、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适У龋┑木穹至寻Y、心境障礙■神經(jīng)癥。18:41:46樹(shù)鄉(xiāng)夂卞K第臨泳學(xué)漢11治療思路(treatment)__________□治療方案的制定口治療方案的制定■正確的診斷是基礎(chǔ)■治療方案中的安全性■既往診療情況為參考■治療方案中的經(jīng)濟(jì)性?常見(jiàn)的治療失敗原治療方案中生活質(zhì)量■治療中不良反應(yīng)處理■年齡、軀體狀況等18：41：46Case-Depression___________口Mooddisorder是指有各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病?！鮀epression是Mooddisorder的一種發(fā)作形式，以情感低落、思維遲緩、以及言語(yǔ)動(dòng)作減少、遲緩為典型癥狀的一組疾病。18:41:46抑郁癥的生化機(jī)制□單胺功能下降所致■5-HT■NE■DA18:41:461418:41:46關(guān)于用氟伏沙明（蘭的經(jīng)驗(yàn)分享□BlueRelease□對(duì)象：抑郁癥患者和強(qiáng)迫譜系患者■軀體變形障礙■強(qiáng)迫性賭博■強(qiáng)迫性購(gòu)買(mǎi)■拔毛發(fā)狂（拔頭發(fā)）■孤獨(dú)性障礙■神經(jīng)性厭食■神經(jīng)性貪食18：41：4616關(guān)于用氟伏沙明（蘭￥的經(jīng)驗(yàn)分享□特色：■強(qiáng)迫譜系口本品可使經(jīng)肝臟代謝的藥物分解速度減慢。當(dāng)與華法苓、苯妥英、茶堿和卡馬西平等合用時(shí)，即會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床效應(yīng)?？谌绾嫌茫?qǐng)調(diào)節(jié)這些藥物的劑量。（說(shuō)明書(shū)）1JS.■第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于兒童強(qiáng)迫癥的SSRI類藥物。18：41：46關(guān)于用氟伏沙明｛蘭釋］的經(jīng)驗(yàn)分享□用藥經(jīng)驗(yàn)：■抑郁癥：起始劑量為每日50或100毫克個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：50mg，qn;個(gè)別患者可中50mg,晚100mg.■強(qiáng)迫癥：□單一用藥時(shí)：起始劑量為每日SOmg，服用3-4天。有效劑量在每日100-300mg。8歲以上兒童和青少年每日最大劑量為200mg?？诼?lián)合用藥：可増加三環(huán)類抗抑郁藥原有的穩(wěn)態(tài)血漿濃度。建議本品不與三環(huán)類抗抑郁藥同時(shí)應(yīng)用，一一（說(shuō)明書(shū)）□個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：氯米帕明+氟伏沙明（蘭釋），均低劑量，需注意：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，心電圖，肝功能。（用事實(shí)說(shuō)話）18：41：4618NA低下的原因□應(yīng)激□性別□促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）□皮質(zhì)醇亢進(jìn)口甲狀腺低下NE低下所致的抑郁癥具備“三阻滯”（思維、社交、運(yùn)動(dòng)阻滯）；和“三減退”（食欲、性欲、興趣減退）的癥狀臨床案例:瑞波西汀18：41：46單胺氧化酶活性増強(qiáng)______□孕激素多□雄激素多□催乳素多□雌激素少激素可以通過(guò)三多一少引起單胺氧化酶增強(qiáng)，單胺活性降低，導(dǎo)致抑郁。（詢問(wèn)病史，以及生理階段）18:41:462D精神科誤診(Misdiagnosis)□上世紀(jì)40?50年代臨床誤診率約為30%,80-90年代為25%?30%?！跤袑W(xué)者對(duì)臨床各種疾病死亡者作病理檢査，發(fā)現(xiàn)生前誤診率達(dá)48%左右?！跽`診的原因是多方面的，其中因診斷者的思維不當(dāng)所致的誤診比例較大。口精神疾病而言，由于不能為診斷提供特異的、客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，加之臨床癥狀復(fù)雜、醫(yī)生自身因素等原因，往往容易造成誤診或診斷的分歧，給治療帶來(lái)困難18：41：4621精神科誤診(Misdiagnosis)□醫(yī)生的因素■研究表明85%的誤診與醫(yī)生有關(guān)?！鼍窨婆R床上某些病例的誤診與醫(yī)生的主觀因素、責(zé)任心有著明顯的關(guān)系?！鰬?yīng)當(dāng)從醫(yī)生的醫(yī)療行為中尋找誤診的原因。就醫(yī)生的基本素質(zhì)而言，醫(yī)生的儀表、性格、言語(yǔ)、表情均與精神科的誤診存在密切的關(guān)系。18：41：46精神科誤診(Misdiagnosis)□常見(jiàn)誤診的原因■精神科誤診中醫(yī)生的因素■精神科誤診中病史的因素?精神科誤診中精神疾病因素□對(duì)待誤診的態(tài)度18:41:46誤診-醫(yī)生(MisdiagnosisandDocterFactor)□醫(yī)生的儀表■身材；■長(zhǎng)相；■發(fā)型；?衣著;■神態(tài)和姿勢(shì)等。18:41:46誤診*醫(yī)牛(MisdiagnosisandDocterFactor)□醫(yī)生的性格■過(guò)于自信，主觀武斷，強(qiáng)調(diào)直覺(jué)，對(duì)于疾病在收集診斷信息不夠全面的狀況下輕易下診斷。此類思維的往往過(guò)分粗心，粗枝大葉，若在考試時(shí)不顧題干，沾邊就選，致使錯(cuò)答很多。■過(guò)分謹(jǐn)慎小心，遇事猶豫不決，反復(fù)推敲，權(quán)衡，這種疾病有可能，那種疾病亦不能排除，結(jié)果羅列了多個(gè)診斷，似乎面面俱到卻解決不了實(shí)際問(wèn)題，也不能給予明確的治療計(jì)劃；擁有此類思維的往往過(guò)分謹(jǐn)慎，唯恐失誤，瞻前顧后，在考試時(shí)寧可只選擇準(zhǔn)確的，從而漏選18：41：46誤診-醫(yī)生(MisdiagnosisandDocterFactor)□診斷思維方面的偏差■過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，過(guò)分外延，針對(duì)提供的個(gè)別癥狀與個(gè)別轉(zhuǎn)歸提出自己的獨(dú)特診斷和見(jiàn)解，走進(jìn)狹隘的胡同不回頭■—個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)難免有局限性，因?yàn)樗菑膫€(gè)人臨床實(shí)踐的比較中產(chǎn)生的，受其自身的實(shí)踐條件和實(shí)踐程度的影響，因此，在應(yīng)用自己經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，只能以經(jīng)驗(yàn)為引導(dǎo)，不能把經(jīng)驗(yàn)絕對(duì)化，如果完全拘泥于自己的有限經(jīng)驗(yàn)，也可以成為誤診的原因。持有此類思維的考生不能及時(shí)調(diào)整診斷思路，從而走入誤區(qū)。18：41：46誤診-醫(yī)生(MisdiagnosisandDocterFactor)□以上幾種診斷思維反映在考試過(guò)程中結(jié)果成績(jī)分?jǐn)?shù)偏低，反映在臨床中診斷思維過(guò)于謹(jǐn)慎或粗心，思維范圍狹窄或不嚴(yán)謹(jǐn)、誤診以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。□從某種意義上來(lái)說(shuō)，錯(cuò)答則意味著誤診，或用了不該用的檢查和治療措施，致使臨床檢查、診斷和治療失去良機(jī)，給病人造成更大的痛苦或致命的傷害18：41：46誤診-病史(misdiagnosisanddiseasehistory)□全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的病史是正確診斷的基礎(chǔ)■失真的病史是誤診的根源（病恥感）知情人以及患者的受教育程度或言語(yǔ)表達(dá)能力也會(huì)影響病史的準(zhǔn)確性（多疑:擔(dān)心；幻覺(jué):妄想）2818:41:46誤診-疾?。╩isdiagnosisanddiseasefactor)□精神疾病誤診的原因很多，其中精神疾病“真實(shí)面目”難以識(shí)別?！鍪紫?，大多數(shù)的精神疾病的病因復(fù)雜，并非單一的因素所致?！鐾瑫r(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變影響因素亦較多，■就同一精神疾病診斷，臨床表現(xiàn)可以存在很大的差異，尚缺乏特異的生物學(xué)指標(biāo)，■精神疾病的表現(xiàn)與患者的生活經(jīng)歷、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣密切相關(guān)。18：41：4629面對(duì)誤診(HowtoTreatMisdiagnosis)□正視誤診的存在，承認(rèn)其客觀普遍性，是為了研究精神疾病誤診發(fā)生的原因及規(guī)律，從而減少誤診，提高診斷率。□有的醫(yī)生不能正確面對(duì)誤診，認(rèn)為“誤診意：味著診斷的失敗，診療水平的淺顯”，這種觀點(diǎn)不全面、不恰當(dāng)。因?yàn)槿祟愓J(rèn)識(shí)精神疾病是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程?！跏澜缟蠜](méi)有常勝的將軍，也不存在未發(fā)生過(guò)誤診的醫(yī)生。18：41：46面對(duì)誤診