上消化道大出血

急性上消化道大出血的診斷及急救

1.【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。上消化道大出血一般指短期內(nèi)出血量在1000ml，占血容量的20％。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位［１］2.上消化道出血確實(shí)立－－是上消化道出血嗎?典型臨床表現(xiàn)：嘔血和黑糞或血便,以及失血性周?chē)h(huán)衰竭3.●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液?！駠I吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液?！才懦酪酝獾牟∫?咯血、口鼻咽出血、食物、飲料或藥物〕●黑糞是指排出柏油樣大便〔成形或不成形〕。●便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級(jí)),急性與慢性出血。

4.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)出血量＞５ml-10ml:大便潛血陽(yáng)性出血量50ml-100ml:肉眼黑便出血量<400ml-500ml:無(wú)明顯全身病癥出血量＞400ml-500ml:可有全身病癥〔頭昏、心悸、乏力〕出血量＞800-1000ml:周?chē)h(huán)衰竭〔病癥:出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿體征：PorHR、Bp、意識(shí)、四肢皮溫〕5.［判斷是否繼續(xù)出血］

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。

因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過(guò)程：

?出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周

?出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。6.1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定Bp和HR，一般狀況未見(jiàn)改善(自覺(jué)病癥、精神等)；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。

4．Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。

5．腸鳴音活潑。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活潑。

繼續(xù)出血的表現(xiàn)7.病因診斷的方法：

1.內(nèi)鏡

2.血管造影

3.核素掃描〔99锝ECT掃描〕

4.GI與全消化道鋇透

5.吞線試驗(yàn)8.29.表2出血性消化性潰瘍的Forrest內(nèi)鏡分級(jí)

Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕?%)

Ⅰa

噴射樣出血

55

Ⅰb

活動(dòng)性滲血

55

Ⅱa

血管顯露

43

Ⅱb

附著血凝塊

22

Ⅱc

黑色基底

10

Ⅲ

基底潔凈

5

10.Dieulafoy'sLesionForrestIa2恒徑動(dòng)脈先天性發(fā)育異常孤立性數(shù)毫米至10毫米，圓形或橢圓形糜爛或淺表潰瘍，中央可見(jiàn)小動(dòng)脈搏動(dòng)性噴血，粘膜上顯露一條血管附有凝血塊，周?chē)匆?jiàn)潰瘍。近期出血那么可見(jiàn)病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見(jiàn)到隆起小動(dòng)脈，或息肉狀隆起，外表糜爛、噴血。內(nèi)鏡下表現(xiàn)間接證據(jù)：血痂附著于粘膜外表，周邊滲血，或胃腔、十二指腸球部充滿新鮮血，波動(dòng)感與脈搏一致。11.病因〔1〕炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性潰瘍。〔2〕機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征〔Mallory-Weiss)及膽管出血。。12.〔3〕血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及Dieulafoy病。〔4〕新生物：息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及癌腫等?！?〕全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患13.常見(jiàn)病因〔英國(guó)〕消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%胃或十二指腸糜爛 8-15%食管炎5-15%食管和胃靜脈曲張(EGVB)5-10%？

Mallory-Weiss綜合征5-15%？上消化道惡性腫瘤1％血管畸形 2－5%不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)5％

14.〔一〕消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。局部病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些病癥，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床病癥。15.216.22217.止血夾的應(yīng)用18.19.〔二〕食管、胃底靜脈曲張破裂據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大局部病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如假設(shè)體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。20.表3曲張靜脈嚴(yán)重度的分級(jí)

級(jí)別曲張靜脈1級(jí)曲張靜脈在氣體吹脹食管時(shí)扁癟3mm2級(jí)1級(jí)和3級(jí)之間的曲張靜脈3-6mm3級(jí)曲張靜脈大至足以堵塞食管腔6mm紅色癥櫻桃紅斑點(diǎn)21.222.EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.23.組織膠24.〔三〕急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，病變累及的深度不同。自從開(kāi)展胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。1．急性應(yīng)激性潰瘍這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。

2．急性糜爛性胃炎應(yīng)激反響、酗酒或服用某些藥物〔如ＮＳＡＩＤ、腎上腺皮質(zhì)激素等〕可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。

25.可引起上消化道出血的藥物非甾體類(lèi)抗炎藥激素類(lèi)藥物磺脲類(lèi)降血糖抗凝血藥肝素6.8%,消化道出血占22%降血壓藥抗腫瘤藥抗生素酒精制劑等26.〔四〕胃癌當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。但多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周?chē)馨徒Y(jié)腫大，那么胃癌已屬晚期。

27.

隆起型胃癌(BorrmannTypeI)28.2胃體潰瘍型癌(BorrmannTypeII)29.〔五〕食管裂孔疝和食管炎多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān)。30.〔六〕食管-賁門(mén)粘膜撕裂癥(Mallory-Weisssyndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3～2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。出血常自限

31.232.〔七〕膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是膽道出血三聯(lián)征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發(fā)熱。出血前有右上腹絞痛，假設(shè)同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，那么?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。

33.〔八〕不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血。〔5－10％〕OGIB可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性,包括兩種類(lèi)型:1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便;2.不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)的糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和/或缺鐵性貧血。OGIB原因：1.病變?cè)谄胀▋?nèi)鏡未到達(dá)的部位2.普通內(nèi)鏡到達(dá)，漏診。3.病變已愈合

34.治療和急救35.1.失血性休克的救治

2.止血〔病因而異〕

〔1〕藥物

〔2〕內(nèi)鏡

〔3〕介入治療

〔4〕外科手術(shù)36.〔一〕一般急救措施吸氧病人宜取平臥位并將下肢抬高30度左右。保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)。注意及時(shí)去除口腔及鼻腔周?chē)E，以防窒息。煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。立即使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征37.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〔包括網(wǎng)織紅細(xì)胞〕、血細(xì)胞比容與血尿素氮根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小38.〔二〕擴(kuò)容治療積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。在配血過(guò)程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。如有輸血指征，那么視需要給予全血或紅細(xì)胞懸液39.緊急輸血指征：①體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(15-20mmHg)和心率加快(>120bpm)②收縮壓低于90mmHg〔或較根底壓下降25%〕③血紅蛋白低于70g/L〔50g/L〕、或血細(xì)胞比容低于25%、或失血量超過(guò)血容量的20%-30%。40.飲食：活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食外，出血4－6小時(shí)后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。41.藥物治療經(jīng)研究的非靜脈曲張性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種：抑酸藥物生長(zhǎng)抑素抗纖溶藥物

42.胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反響正常pH6.8以下止血反響異常pH6.0以下血小板解聚,CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解43.胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化呈PH依賴性PH-5開(kāi)始轉(zhuǎn)化PH-5-3自我催化PH-2最理想44.胃蛋白酶活性呈PH依賴性PH-1-4有活性PH-1.5-3.5最理想PH>3.5活性最低PH4-6失活PH>6被破壞45.抑制胃酸分泌藥：血小板的凝聚在pH>6.0時(shí)發(fā)揮作用，pH<5.0時(shí)新形成的凝血塊會(huì)被迅速消化而不利于止血。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。46.急性出血期質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕奧美拉唑首量80mg靜脈注射后，40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小時(shí)1次；法莫替丁20mg，每12小時(shí)一次，靜脈注射或滴注。47.生長(zhǎng)抑素大劑量靜脈內(nèi)生長(zhǎng)抑素可抑制酸分泌，減少內(nèi)臟血流，所以理論上是吸引人的止血藥物。食管靜脈曲張出血時(shí)首選。薈萃分析顯示治療有利(A級(jí))，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。目前，尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時(shí)常規(guī)使用這些藥物。

48.抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對(duì)手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢(shì)。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治療還需要作進(jìn)一步的研究。

49.立止血〔reptilase〕：該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類(lèi)凝血激酶及類(lèi)凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時(shí)間，減少出血量。常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，那么應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。50.局部藥物止血去甲腎上腺素液:收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對(duì)消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100-200ml，30-60分鐘1次，重復(fù)3-4次無(wú)效者那么停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。51.凝血酶〔Thrombin〕：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而到達(dá)局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬(wàn)-50萬(wàn)U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小時(shí)1次。此外，用藥同時(shí)應(yīng)給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥〔低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效〕52.內(nèi)鏡治療

藥物噴灑法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。53.局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有:1：10000腎上腺素溶液,無(wú)水乙醇,硬化劑高頻電凝法微波凝固法氬離子凝固術(shù)(APC)血管夾54.介入治療

少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療．55.急診內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療非食管靜脈曲張破裂出血中胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù)56.外科治療適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥：雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)〔如仍處在低血容量狀態(tài)〕應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)〔考慮行第2次內(nèi)鏡治療〕連續(xù)慢性失血每日需輸血3單位。主動(dòng)脈腸瘺為出血來(lái)源。相對(duì)適應(yīng)癥：罕見(jiàn)血型或難以交叉配血入院時(shí)休克患有多種內(nèi)科疾病慢性潰瘍出血〔特別是胃潰瘍〕57.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的急救措施

58.食管胃靜脈曲張出血診治流程圖59.血管加壓素〔vasopressin〕垂體后葉素可通過(guò)對(duì)內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的收縮作用，降低門(mén)靜脈血流量和門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而到達(dá)止血效果。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至0.4U/min。垂體后葉素對(duì)體循環(huán)的副作用聯(lián)合硝酸甘油10－50ug/minvgtt減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。三甘氨?；嚢彼峒訅核馗弊饔眯。缽男院?，可降低病死率。60.生長(zhǎng)抑素〔somatostatin〕及其類(lèi)似物施他寧—人工合成的環(huán)狀14肽生長(zhǎng)抑素奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長(zhǎng)抑素該類(lèi)藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門(mén)靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血，療效優(yōu)于血管加壓素，且副作用少見(jiàn)。61.施他寧半衰期較短，約1-3分鐘，應(yīng)注意滴注過(guò)程中不能中斷，假設(shè)中斷超過(guò)５分鐘，應(yīng)重新注射首劑。奧曲肽〔八肽〕半衰期較長(zhǎng)，約70-90分鐘，用法為首劑100μg靜脈緩注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注。62.●抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。約20%伴有上胃腸道出血的肝硬化患者在入院48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染，2周內(nèi)增至35-66%。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系?？股貙?duì)預(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1克/天。