人工氣道管理-孫亮1

人工氣道管理

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學部sunliang11/30/20231pumchsunhong主要內(nèi)容一.人工氣道的目的二.常見人工氣道的類型及適應癥三.人工氣道對病人的影響四.人工氣道的治理目標五.人工氣道的治理六.預防呼吸道感染的治理11/30/20232pumchsunhong一、建立人工氣道的主要目的＊預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢＊對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引去除＊為機械通氣供給一封閉的通道11/30/20233pumchsunhong呼吸道梗阻的常見緣由--上呼吸道 舌后墜異物堵塞分泌物堵塞喉痙攣咽喉水腫11/30/20234pumchsunhong呼吸道梗阻的常見緣由--下呼吸道 咳嗽反射消逝異物堵塞分泌物堵塞出血肺炎腫瘤慢性堵塞性肺疾病支氣管痙攣11/30/20235pumchsunhong二、人工氣道類型 簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管〔經(jīng)口、經(jīng)鼻〕

氣管切開置管環(huán)甲膜穿刺置管

11/30/20236pumchsunhong

人工氣道的特點--簡易人工氣道由于舌后墜、分泌物或嘔吐物、血凝塊或異物等引起上呼吸道局部或完全梗阻,又不適于氣管內(nèi)插管，更不必做氣管切開11/30/20237pumchsunhong人工氣道的特點--簡易人工氣道口咽通氣管易插入，使用便利且快速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危急簡潔異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷11/30/20238pumchsunhong人工氣道的特點--簡易人工氣道鼻咽通氣管 利于口腔護理,無惡心、嘔吐 病人耐受較好，避開損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣缺乏凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用11/30/20239pumchsunhong人工氣道的特點--經(jīng)口氣管插管操作簡潔，可在緊急狀況下置入導管可置入相對較粗的導管，吸痰較簡潔并發(fā)癥較少導管固定擔憂全，易移位、脫出(面肌及舌)糊涂病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通11/30/202310pumchsunhong經(jīng)鼻氣管插管

11/30/202311pumchsunhong人工氣道的特點--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危急操作比經(jīng)口插管簡單，不易快速置入導管使用持管鉗將導管氣囊夾至裂開而需更換導管并發(fā)癥相對較多11/30/202312pumchsunhong人工氣道的特點--氣管切開置管易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導管較短，管腔較大，便于吸痰解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽局部泌物的引流11/30/202313pumchsunhong人工氣道的特點--氣管切開置管操作簡單,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多: 出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染11/30/202314pumchsunhong環(huán)甲膜穿刺置管 適應癥： 緊急狀況 插管困難 會厭水腫 頸椎損傷引起呼吸道受損者 咽喉骨折11/30/202315pumchsunhong三、人工氣道對病人的影響1.干擾正常的反抗力，防止下呼吸道感染的正常防范機制被破壞2.抑制了正常的咳嗽反射3.影響病人的語言溝通，導致溝通障礙4.病人的不適感增加，病人的活動受到肯定的限制11/30/202316pumchsunhong四、人工氣道的治理目標維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預防可能引起相關的并發(fā)癥11/30/202317pumchsunhong

五、人工氣道的治理––

預防意外拔管 無拔管指征患者的人工氣道意外脫出

病人煩躁或意識不清而自主拔管固定不當護理中人為的牽拉或呼吸機管道牽拉

氣管切開導管過短11/30/202318pumchsunhong人工氣道的治理––預防意外拔管1.有效、安全固定〔頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶 的松緊度2.避開危急隱患2-1.每日檢查并準時更換固定用膠布和固定帶2-2.保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度2-3.每日檢查并測量氣管插管的深度或外露長度〕2-4.對于煩躁或意識不清的病人，應適當約束2-5.呼吸機管道不宜固定過牢2-6.操作時應先將呼吸機管道從固定架上取下11/30/202319pumchsunhong人工氣道的治理––

氣道溫濕化治理目的

替代上呼吸道的溫、濕化功能方法1.溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)2.濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化3.霧化器霧化吸入4.氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水〔0.45﹪〕11/30/202320pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染下呼吸道污染緣由

人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機能 病人呼吸道清潔機能受到抑制 醫(yī)源性污染

11/30/202321pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染預防措施無菌操作〔二人操作、密閉式吸痰、一次性吸痰管〕 安全并徹底去除氣道內(nèi)的分泌物 細致的口腔護理 預防醫(yī)源性污染11/30/202322pumchsunhong封閉吸痰裝置封閉吸痰裝置

帶深度標記的雙密度可更換吸痰管滴注/灌洗接口通路轉向閥愛護套愛護帽雙向旋轉彎管接頭帶安全蓋的負壓吸引掌握閥11/30/202323pumchsunhong接負壓接呼吸機人工氣道11/30/202324pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染吸痰的護理1.、目的吸痰法的目的是吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，增加肺通氣功能。2.吸痰的意義1.去除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防 止分泌物墜積2.保持呼吸道通暢，減小氣道阻力3.防止分泌物干結、脫落而堵塞氣道4.留取痰標本，有利于痰液性質的觀看和細菌培育的準確性11/30/202325pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染吸痰護理的要求實行按需吸痰、適時吸痰的原則1.吸痰前的預備：物品、病人1.1

物品預備1.1.1

首先要保證負壓吸引裝置各管道連接正確、嚴密、通暢，保證有效的負壓，一般成人10.64～15.96kPa,嬰兒應掌握在7.98～10.64kPa。1.1.2

預備2瓶沖洗吸痰管的無菌生理鹽水，1瓶特地用于沖洗抽吸氣管插管內(nèi)的吸痰管〔稱其A鹽水〕，另1瓶特地沖洗吸過口、鼻腔的吸痰管〔稱其B鹽水〕。1.1.3

備好不同型號的無菌吸痰管及無菌手套。11/30/202326pumchsunhong1.2

吸痰前病人的預備

1.2.1

由于吸痰本身對病人是一種刺激，糊涂的病人通常不情愿吸痰，而昏迷病人的家屬也認為吸痰特殊苦痛。1.2.2

檢查氣管插管距門齒的距離是否有變動及聽診雙肺呼吸音是否對稱，假設氣管插管距門齒的距離有變動或雙肺呼吸音不對稱，可能是氣管插管移位脫出或滑入一側支氣管，應準時報告醫(yī)生進展處理。

11/30/202327pumchsunhong1.2

吸痰前病人的預備

1.2.3

聽診雙肺呼吸音，以推斷痰液的位置。在病情允許的狀況下，幫助病人軸式翻身。1.2.4

由于氣管插管的病人，氣體交換不經(jīng)過鼻咽部的濕化，使氣管插管內(nèi)較枯燥，吸痰前要濕化氣道、防止痰液結痂的目的，對于行機械通氣的病人要保持濕化蒸發(fā)器的溫度為32～35℃，以到達有效的濕化氣道11/30/202328pumchsunhong2

吸痰時要領及留意事項2.1

由于吸痰過程中病人的氧氣被局部或完全中斷，所以吸痰前肯定要賜予高流量、高濃度氧氣吸入以增加機體的氧儲藏。2.2

為使痰液稀釋易于吸出，對于痰液特殊粘稠，吸痰前先自氣管插管內(nèi)注入生理鹽水3～5ml，在病人吸氣時緩緩注入，待病人行5～10次通氣后吸出，2.3在吸痰管的選擇上，吸痰管的外徑一般為氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3，這樣有利于氣體從縫隙處進入氣道。11/30/202329pumchsunhong2

吸痰時要領及留意事項2.4吸痰管插入深度應超過氣管插管外約0.5～1cm,這樣既不簡潔發(fā)生堵塞又不易損傷氣管粘膜。2.5

吸痰過程中要嚴格無菌操作2.6吸痰過程要同時留意觀看病人的生命體征及面色、口唇顏色的變化狀況，假設有特別馬上停頓吸痰，賜予高流量、高濃度吸氧并報告醫(yī)生準時進展處理。2.7

吸痰完畢，再次賜予高流量、純氧吸入。2.8

吸痰后再次聽診雙肺呼吸音以評價吸痰效果。11/30/202330pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染吸痰的護理1.吸痰的方法：開放式、密閉式2.吸痰的挨次：氣道-后鼻道-口腔11/30/202331pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染二、胸部物理治療 目的：防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的去除方法：1.體位引流2.胸部叩擊 3.震顫(排痰機)4.刺激咳嗽胸部11/30/202332pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染三、體位引流體位有多種，以所要引流的肺葉而定，將所要引流的肺葉抬高目的是利用重力作用，促進肺局部泌物的流淌，有利于分泌物的排出11/30/202333pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染四、胸部震顫手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并攏，肩部和手掌快速、小幅度的抖動，震顫頻率可高達200次以上。主要是促進痰液活動和去除

11/30/202334pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染五、排痰機排痰機--通過深層振蕩將痰液粉碎并幫助排入大氣道11/30/202335pumchsunhong人工氣道的治理––預防下呼吸道細菌污染

六、體位無半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30-45度11/30/202336pumchsunhong六、人工氣道的治理––

預防下呼吸道細菌污染六、預防醫(yī)源性污染1.呼吸治療管路及裝置要固定使用2.呼吸機和霧化管道應定期更換、消毒3.呼吸治療裝置消毒后應保持枯燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔11/30/202337pumchsunhong人工氣道的治理–氣囊套囊問題 高容量低壓氣囊 ☆ 抱負的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注☆ 臨床上應選擇“最小封閉容積”和“最小封 閉壓力” ☆ 可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不行超過18mmHg(25cmH2O)非機械通氣時，要定時充氣放氣 ☆ 氣囊放氣前，必需去除氣囊上滯留物

11/30/202338pumchsunhong氣囊的治理在VAP的掌握中，氣囊的治理是關鍵在松氣囊之前，肯定要對氣囊上區(qū)域進展吸引不在喂養(yǎng)后1～2小時，對氣囊松氣11/30/202339pumchsunhong人工氣道常見緊急狀況及處理1.意外拔管2.氣管插管堵管：痰痂、血痂、異物3.氣囊裂開4.插管的滑動5.意外的停電6.呼吸機失控