非手術(shù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院非手術(shù)科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

受檢科室：非手術(shù)科室,,,,考核部門：醫(yī)務(wù)科,,

考核項(xiàng)目,,分值,考核方法,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分,得分

醫(yī)療指標(biāo)10分,"

平均住院日

及出院人數(shù)",3,由統(tǒng)計(jì)室核算各科室平均住院日及當(dāng)月實(shí)際出院人數(shù)。,"1、患者平均住院日達(dá)到三級甲等醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)，平均住院日≤12天的科室不扣分。

結(jié)合我院實(shí)際情況，平均住院日＞12天的科室，對科室當(dāng)月實(shí)際數(shù)值≤三年同期均值不扣分。

三年同期均值＜當(dāng)月實(shí)際數(shù)值≤三年同期均值×（1+10%）扣1分。

當(dāng)月實(shí)際數(shù)值＞三年同期均值×（1+10%）扣2分。

2、平均住院天數(shù)及床位使用率達(dá)標(biāo)的科室不扣分；出院人數(shù)低于三年平均值90%扣1分。",,

,病床使用率,3,由統(tǒng)計(jì)室核算當(dāng)月各科室實(shí)際數(shù)值。,病床使用率≥93%不扣分，93%＞病床使用率≥85%扣1分，病床使用率＜85%扣3分。,,

,三日確診率,2,,三日確診率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。,,

,診斷符合率,2,,入院和出院診斷符合率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。,,

醫(yī)療制度65分,首診負(fù)責(zé)制度,,患者投訴、門急診登記。,1、跨專業(yè)收治病人。,,

,,,,2、首診病人無登記或病歷本。,,

,,,,3、危重病人住院、轉(zhuǎn)科應(yīng)有首診醫(yī)師護(hù)送。,,

,三級醫(yī)師查房制度,,歸檔及運(yùn)行病歷。,1、新入院危重病人24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房意見。,,

,,,,2、48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄（或每周少于兩次）。,,

,,,,3、72小時內(nèi)無主任醫(yī)師查房意見（或每周少于一次）。,,

,,,,4、上級醫(yī)師查房無內(nèi)涵或內(nèi)容雷同，無教學(xué)意識。,,

醫(yī)療制度65分,死亡病例討論制度,科室核心制度檢查每查出一項(xiàng)扣1分，按次數(shù)疊加扣分（已標(biāo)明扣分項(xiàng)者，以標(biāo)注為準(zhǔn)）,歸檔及運(yùn)行病歷、《死亡病例討論記錄本》、參加現(xiàn)場討論。,1、未按時進(jìn)行死亡病例討論。,,

,,,,2、死亡病例討論不規(guī)范（含格式及內(nèi)容，無對死因正確分析、無經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)內(nèi)容等、無護(hù)理人員參加、無主持人總結(jié)發(fā)言等）。,,

,疑難病例討論制度,,歸檔及運(yùn)行病歷、《疑難病例討論記錄本》、參加現(xiàn)場討論。,1、未按時進(jìn)行疑難病例討論。,,

,,,,2、疑難病例討論不規(guī)范（含格式及內(nèi)容，討論目的不明確，討論未圍繞討論目的進(jìn)行，無主持人總結(jié)發(fā)言等）。,,

,會診制度,,歸檔及運(yùn)行病歷、會診登記本及現(xiàn)場抽查。,1、未按時限會診。,,

,,,,2、申請會診單中病情摘要記錄不全、申請會診目的不具體及會診意見記錄缺陷。,,

,,,,3、會診后未在病程中記錄會診意見及處理措施。,,

,,,,4、會診醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。,,

,,,,5、會診登記本記錄缺陷。,,

,,,,6、其它缺陷。,,

,危重患者搶救制度,,歸檔及運(yùn)行病歷、搶救登記本,1、缺少死亡前搶救記錄。,,

,,,,2、無主治醫(yī)師以上人員參加搶救。,,

,,,,3、搶救未按規(guī)定及時書寫搶救記錄或記錄有缺陷。,,

,,,,4、未按規(guī)定記錄搶救后病程記錄。,,

,值班和交接班制度,,現(xiàn)場及檢查《交接班記錄本》、運(yùn)行病歷。,1、未按規(guī)定進(jìn)行書面交班（空項(xiàng)、漏記、交接不全等）。,,

,,,,2、交接班記錄無重點(diǎn)，未記錄患者重要病情變化及處理過程。,,

醫(yī)療制度65分,臨床用血審核制度,科室核心制度檢查每查出一項(xiàng)扣1分，按次數(shù)疊加扣分（已標(biāo)明扣分項(xiàng)者，以標(biāo)注為準(zhǔn)）,歸檔及運(yùn)行病歷、輸血科登記資料。,1、無輸血治療同意書。,,

,,,,2、無輸血病程記錄扣4分；病歷中未記錄用血指證或輸血成分及劑量或輸血后的效果評價或有無輸血不良反應(yīng)等每項(xiàng)扣2分（最多扣4分）。,,

,,,,,,,

,,,,3、未進(jìn)行輸血前檢查的扣4分。,,

,,,,4、非急癥未按要求進(jìn)行輸血審核、審批的扣4分。,,

,病歷書基本規(guī)范及管理制度,,歸檔病歷質(zhì)控。,1、病歷獎懲方案月排名后三名扣分6，4，2分。,,

,,,,2、單項(xiàng)否決病歷每份1.5分、丙級病歷每份扣1分。,,

,,,,3、質(zhì)控重點(diǎn)缺陷整改不完善按照實(shí)際缺陷扣分。,,

,,,運(yùn)行病歷質(zhì)控。,1、未按時完成首程或住院志，扣10分。,,

,,,,2、未按時完成日常病程記錄，包括紙版、電子版，一份病歷查到一次扣1分；超過一周未記錄病程每次扣2分。,,

,,,,3、環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查中缺陷反饋于臨床后，臨床科室未按時整改，一次扣1分。,,

,,,,4、運(yùn)行病歷檢查單項(xiàng)否決病歷每份扣1.5分、丙級病歷每份扣1分。,,

,病案管理制度,,病案歸檔。,1、科室每月出院病歷3日歸檔率（死亡病歷按7日計(jì)算）<100%，扣5分。,,

,,,,2、個人或科室原因申請召回病歷，1份病歷扣10分。,,

,危急值登記報告制度,,相關(guān)科室登記、病房危急值登記本、病歷。,1、危急值未及時登記。2、接到危急值后未及時復(fù)查、請示上級醫(yī)師或處置。3、危急值處理過程未完整記錄病程中。,,

醫(yī)療制度65分,知情告知制度,,運(yùn)行及歸檔病歷。,"1、未按照要求進(jìn)行知情告知。2、知情告知書缺少醫(yī)師簽字。3、知情告知書缺少患者或被授權(quán)人簽字。4、委托同意書缺如。5、委托同意書書寫不規(guī)范。6、知情同意或委托同意書空項(xiàng)。

7、知情告知內(nèi)容不全面、不準(zhǔn)確。",,

醫(yī)療安全10,,10,依據(jù)監(jiān)察室記錄及檢查情況考核。,患者投訴后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在不足，扣1分/次；患者投訴后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在缺陷，扣2分/次；醫(yī)患糾紛通過賠償解決金額≤3萬元，扣5分/次；金額≤5萬元，扣6分/次；金額≤10萬元，扣7分/次；金額＞10萬元，扣8分/次；鑒定為醫(yī)療事故的扣10分/次。不良事件（含藥品不良反）未及時上報每一例扣2分。,,

"臨床路徑管理

5分",臨床路徑實(shí)施情況,5,科室登記和病歷。,"1、對已選擇開展臨床路徑的病種，科室要有完整登記扣3分。

2、進(jìn)入路徑的病例應(yīng)符合衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)扣2分。",,

合理用藥10分,臨