NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀2008

NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀2008年

第一版NCCN指南目前已有很多種，癌痛指南有兩種，一種為成人癌痛指南，一種為兒童癌痛指南。本次講述的重點為成人癌痛指南。NCCN指南目錄Acute

Myeloid

LeukemiaBladder

CancerBone

CancerBreast

CancerCentral

Nervous

System

TumorsCervical

CancerChronic

Myelogenous

LeukemiaColon/Rectal

CancerEsophageal

CancerGastric

CancerHead

and

Neck

CancersHepatobiliary

CancersHodgkin’sDiseaseKidney

CancerMelanomaMyelodysplastic

SyndromesMultiple

MyelomaNeuroendocrine

TumorsNon-Hodgkin’s

LymphomaNon-Melanoma

Skin

CancersNon-Small

Cell

Lung

CancerOccult

PrimaryAdult

Cancer

PainPediatric

Cancer

PainOvarian

CancerPancreatic

AdenocarcinomaProstate

CancerSmall

Cell

Lung

CancerSoft

Tissue

SarcomaTesticular

CancerThyroid

CarcinomaUterine

Cancers…..

And

moreNCCN成人癌痛臨床實踐指南目錄全面篩查和評估未使用阿片類藥物患者的疼痛治療短效阿片類藥物治療中重度◆或持續(xù)加重疼痛的療效疼痛的后續(xù)治療止痛治療同時的監(jiān)護疼痛強度評分臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮◆全面疼痛評估癌痛綜合征阿片類藥物的使用原則、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理

神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物疼痛?？茣\介入治療策略首先，講一下疼痛，疼痛的定義為與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗，是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一。疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對對患患者者的的影影響響有有所所不不同同，而且癌癥患者中有很大一部分會合并疼痛。因此癌痛的治療至關(guān)重要。癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）確立的三階梯止痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它強調(diào)癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAID）作為止痛的起始治療，如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。雖然該原則是癌痛治療優(yōu)秀的指導(dǎo)教育工具，但事實上癌痛的處理遠比“三階梯治療”的建議復(fù)雜得多。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則

世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。

它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥

(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。

它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療建議復(fù)雜。NCCN指南和WHO基本原則一致，都強調(diào)按階梯給藥和按時給藥，但NCCN指南弱化了二階梯，而且短效阿片類藥物的滴定更加靈活。WHO和NCCN指南之間是一般與特殊、整體與個體、簡單與復(fù)雜的關(guān)系。WHO三階梯VS.NCCN指南·

WHO基本原則按階梯給藥盡量口服

按時給藥

個體化注意具體細節(jié)·

NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系那么，今天我們重點介紹的NCCN成人癌痛指南，它與WHO三階梯止痛原則有什么區(qū)別呢？首先它在許多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點，主要包括以下五個方面的內(nèi)容。NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化；必須進行正規(guī)全面的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；并且必須向患者提供有關(guān)的教育材料。癌痛治療疼痛篩查全面疼痛評估疼痛的治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委熒鐣睦碇С只颊吲c家屬宣教非藥物治療疼痛篩查疼痛篩查疼痛確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥無痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪時重新篩查進行癌痛的全面篩查時，首先要進行疼痛強度的評分，那么，我們看一下目前的疼痛強度評分的方法?；颊叩闹髟V是疼痛強度評估的標(biāo)準(zhǔn)方法。而且疼痛強度應(yīng)該量化，目前臨床上常用0~10數(shù)字評分量表、分類量表來進行評分。數(shù)字評分量表中0為無痛，10為痛到極點，讓患者在相應(yīng)的疼痛程度的數(shù)字上畫圈。疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點)書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10無痛

痛到極點·

分類量表：“你有多痛？”無

(0)

輕度

(1~3)中度(4~6)，或者

重度

(7~10)疼痛強度評分0

2

4

6

8

10這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）·

無語言交流能力患者的疼痛評估面部表情疼痛分級量表全面疼痛評估病因病理生理特殊癌痛綜合征與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評分1~3或疼痛評分4~10根據(jù)上述步驟進行止痛進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強度、性質(zhì)、活動對疼痛強度的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、目前的療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查疼痛診斷：病因：癌癥癌癥治療或臨床操作伴發(fā)病或非癌癥病理生理學(xué)：傷害感受性神經(jīng)病理性全面疼痛評估癌癥患者會出現(xiàn)各種類型的疼痛。人們一直不斷地嘗試根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)對其進行分類。疼痛分類包括區(qū)分腫瘤相關(guān)的疼痛、治療相關(guān)的疼痛以及與二者均無關(guān)的疼痛之間的差異。在決定治療方案時，還應(yīng)考慮急性和慢性疼痛的差異。治治療療策策略略取取決決于于

疼疼痛痛的的病病理理生生理理學(xué)學(xué)特特點點，這通過對患者進行檢查和評估來確定。疼疼痛痛的的病病理理生生理理學(xué)學(xué)機機制制主主要要有有兩兩種種：：傷傷害害感感受受性性和和神神經(jīng)經(jīng)

病病理理性性。。癌痛病理生理學(xué)分類·

傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛?！?/p>

神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療快速進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對中-重度

疼痛的療效在24小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)重度疼痛評分7~10未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類

藥物對中-重度疼痛的療效中度疼痛評分4~6在24~48小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蚩紤]進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評分1-3短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評分≥

4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象口服(60分鐘達峰)給藥60分鐘后再評估按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3小時后再評估以確定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%使用阿片類藥物初始劑量

后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的

10-20%后再評估療效和

副作用口服5~15

mg即疼痛評分劑量增加未使用阿片類藥物釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥未變或增加50-100%60分鐘疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評分≥

4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加

50-100%給藥15分鐘后再評估按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3小時后再評估以確定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量未使用阿片類藥物使用阿片類藥物初始劑量

后續(xù)劑量計算前24小

時所需總量，

轉(zhuǎn)換為等效的

靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療

考慮改用緩釋劑，必要時進行解救治療

再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃重度疼痛評分7~10中度疼痛評分4~6輕度疼痛評分1-3在24-48小時內(nèi)再次評估在24小時內(nèi)再次評估見止痛治療同時的監(jiān)護恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵讣饶艹浞宙?zhèn)痛又無不可耐受的副作用出現(xiàn)的止痛藥劑量。24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量包括按時給藥以及按需給藥的劑量。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則

恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。

根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量（按時給藥以及按需給藥的劑量）計算增加劑量。

增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴重程度當(dāng)非阿片類藥物達到最大量時，如對乙酰氨基酚劑量>4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑。

如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過5個半衰期可以達到穩(wěn)態(tài)。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物的原則：計算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量。計算出新阿片類藥物的等效劑量。如果疼痛得到有效控制，減量25%-50%以減少不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥。第一個24小時內(nèi)，充分、速地滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予

100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。最后，將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分（如常規(guī)口服嗎啡需每4小時服用一次，即分為6份；啡控釋制劑每12小時用藥一次，即分為2份）。無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛。阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則

對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛

當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。

對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物

如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛。阿片類藥物的處方、滴定和維持轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀 態(tài)。對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑計算出所需的24小時腸外嗎啡的等效劑量。根據(jù)下面列出的劑量范圍換算出每小時毫克數(shù)，若每小時劑量大于100mg，則需使用多片貼劑。貼劑的療效持續(xù)時間為72小時，對于有些患者可能只維持48小時。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免同時應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時可能尤為需要。根據(jù)72小時內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。當(dāng)貼劑作用穩(wěn)定時，仍需繼續(xù)處方藥物治療爆發(fā)痛。阿片類轉(zhuǎn)換即如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮(zhèn)痛和副作用間獲得更好的平衡。也是目前被廣泛接受的用于止痛效果不佳的治療手段。不推薦用于癌癥的藥物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于腎功能損害或脫水的患者，因為這些藥物經(jīng)腎臟清除的代謝產(chǎn)物蓄積后，可能導(dǎo)致腎臟毒性反應(yīng)或心律失常。阿片類藥物的合理選擇

最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。

美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物?？诜湍c外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。對于阿片類藥物的給藥途徑，我們強調(diào)目的是為了確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。因此給藥時首選口服，能口服的患者盡量口服。其他給藥途徑例如經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的給藥途徑·

目的：確保達到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡便、最安全?！?/p>

首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服?！?/p>

經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。這些常用阿片類藥物副作用的處理措施應(yīng)該在阿片類藥物治療開始時同步進行，這也是指南反復(fù)強調(diào)的。阿片類藥物副作用的處理對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受?？墒褂米畲髣┝康姆前⑵愃幬锖头撬幬锓绞竭M行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換。有必要進行多系統(tǒng)評估。要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進行評估。阿片類藥物副作用的處理原則阿片類藥物的副作用中，首先講一下便秘，便秘比較常見，指南強調(diào)應(yīng)采取合適的預(yù)防措施來減少它的發(fā)生。例如使用一些刺激性瀉藥和大便軟化劑，增加液體攝入，增加膳食纖維，多參加體育鍛煉等。如果出現(xiàn)或持續(xù)存在便秘再進行相應(yīng)的處理。便秘·

該指南強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉·

如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理惡心也是強調(diào)要預(yù)防。在給阿片類藥物的同時給止吐藥。惡心·

強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥·

如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應(yīng)的處理。評估瘙癢的其他原因（例如使用其他藥物）。考慮使用抗組胺藥物運動和認知受損研究表明，穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（＞2周）不太可能對精神運動和認知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應(yīng)監(jiān)測這些功能。呼吸抑制謹慎使用解救藥物。如需糾正半衰期長的阿片類藥物如美沙酮導(dǎo)致的呼吸抑制，考慮靜脈注射納絡(luò)酮。如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。用9

mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4

mg/1

mL），稀釋后總體積為10

mL。每30~60秒給藥1~2

mL（0.04~0.08

mg），直到癥狀明顯改善。做好重復(fù)給藥準(zhǔn)備（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長）。如果10分鐘內(nèi)無效且納洛酮總量達到1

mg，考慮其他導(dǎo)致神志改變的原因。過度鎮(zhèn)靜如果在初次使用阿片類藥物后發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因（例如，CNS病變、其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧）如果疼痛可以在較低劑量情況下得到控制，可減少阿片類藥物劑量考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類藥物以降低阿片類藥物劑量考慮減少每次給藥劑量、增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度考慮加用咖啡因，每6小時口服100~200

mg；哌醋甲酯，每次5~10

mg，每日1~3次；右旋安非他明，5~10mg口服每日1~3次；或莫達非尼每日100~200

mg。如果使用中樞神經(jīng)興奮劑，僅在早晨和午后使用以避免夜間失眠。如果在更換了阿片類藥物治療方式以及采取上述措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在重新評估過度鎮(zhèn)靜的原因和嚴重程度考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來盡可能減少阿片類藥物劑量如苯海拉明評估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、CNS病變、腫瘤轉(zhuǎn)移，其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等）考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量考慮使用氟哌啶醇，每4~6小時口服0.5~2

m