醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧》

早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧最新資料顯示早產(chǎn)率超低救治率發(fā)育問(wèn)題我國(guó)：8.1%，約180萬(wàn)/年全球：10%，1500萬(wàn)/年我科：68.4%（2012年）發(fā)達(dá)國(guó)家：80-90%國(guó)內(nèi)：50-70%發(fā)達(dá)國(guó)家：約15%早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)體溫呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)免疫系統(tǒng)代謝系統(tǒng)生理特點(diǎn)1、體溫早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟,棕色脂肪含量少,體表面積相對(duì)較大,皮下脂肪少,易散熱.因此,早產(chǎn)兒的體溫不穩(wěn)定,且易發(fā)生硬腫癥2、呼吸系統(tǒng)早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟,易出現(xiàn)呼吸功能紊亂,表現(xiàn)為呼吸淺表,節(jié)律不規(guī)則,呼吸暫停或青紫.由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟和缺乏肺泡表面活性物質(zhì),容易發(fā)生肺透明膜病生理特點(diǎn)3、循環(huán)系統(tǒng)早產(chǎn)兒心率快，血壓較足月兒低當(dāng)發(fā)生敗血癥或心功能不全等情況易出現(xiàn)血容量不足或低血壓4、泌尿系統(tǒng)早產(chǎn)兒腎臟不成熟，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂生理特點(diǎn)5、消化系統(tǒng)（1）早產(chǎn)兒胎齡越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，更容易引起溢乳嗆奶而窒息（2）各種消化酶不足，膽酸分泌較少，對(duì)脂肪的消化吸收較差，在缺氧、缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)那闆r下容易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎（3）肝臟發(fā)育不成熟容易出現(xiàn)黃疸，VitK1缺乏容易引起出血生理特點(diǎn)6、血液系統(tǒng)早產(chǎn)兒血小板較足月兒略低，貧血常見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低（6-8）×10^9/L維生素K儲(chǔ)存不足，凝血因子缺乏，易引起出血，特別是肺出血和顱內(nèi)出血生理特點(diǎn)7、神經(jīng)系統(tǒng)胎齡越小，神經(jīng)系統(tǒng)功能越差，表現(xiàn)為原始反射難以引出或引出不完善早產(chǎn)兒，尤其是極低體重兒，由于腦室管膜下存在胚胎生發(fā)組織，易發(fā)生室管膜下出血及腦室周?chē)べ|(zhì)軟化生理特點(diǎn)8、免疫系統(tǒng)早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細(xì)胞免疫功能不完善，各種補(bǔ)體水平較足月兒更低，易發(fā)生各種感染生理特點(diǎn)9、代謝系統(tǒng)早產(chǎn)兒體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存不足，常有低蛋白血癥。甲狀腺功能不成熟，加上腎臟排磷減少，尤其是牛奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒易發(fā)生高磷、低鈣血癥肝糖原儲(chǔ)存不足，生后如喂養(yǎng)不及時(shí)，易發(fā)生低血糖；但靜脈補(bǔ)糖過(guò)快，又因胰島β細(xì)胞不成熟易發(fā)生高血糖早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題和損傷

——與胎齡、出生體重的關(guān)系資料來(lái)源：保證早產(chǎn)兒存活問(wèn)題促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)育過(guò)程和預(yù)后最優(yōu)化我們面臨的問(wèn)題是什么？以早產(chǎn)兒個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育需求為中心改變NICU環(huán)境和照顧方式保障早產(chǎn)兒及其家人的身心健康早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧住院護(hù)理

+家庭護(hù)理發(fā)展性照顧的理論依據(jù)1234早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟子宮內(nèi)外環(huán)境的改變NICU環(huán)境對(duì)早產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)兒行為發(fā)育協(xié)助系統(tǒng)理論子宮內(nèi)外環(huán)境差異聲音分貝低頻率母親活動(dòng)作息有規(guī)律環(huán)境溫暖、幽暗、舒適無(wú)侵入性刺激有邊界感，比較安全子宮內(nèi)NICU環(huán)境雜音高頻率、高分貝光線明亮刺眼，無(wú)分日夜非預(yù)期侵入性操作頻率高疼痛、刺激無(wú)規(guī)律肢體活動(dòng)無(wú)邊界感NICU環(huán)境對(duì)早產(chǎn)兒的影響噪聲與父母分離操作體位光線NICU環(huán)境噪音對(duì)早產(chǎn)兒的影響使皮膚出現(xiàn)花斑紋刺激摒息及心率減慢增加呼吸及心跳速率增加顱內(nèi)壓力降低血氧飽和度使生長(zhǎng)激素降低互動(dòng)時(shí)無(wú)法睜開(kāi)雙眼無(wú)法發(fā)展出日夜作息頻率睡眠時(shí)進(jìn)入深睡期時(shí)間短體重上升緩慢早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變機(jī)會(huì)上升光線對(duì)早產(chǎn)兒的影響體位姿勢(shì)影響體位、姿態(tài)對(duì)早產(chǎn)兒的影響俯臥仰臥蛙腿樣姿勢(shì)髖部變形各種檢查和操作侵入性治療吸痰BP、顱內(nèi)壓↑腦灌注壓↓腦血流↑顱內(nèi)出血↑過(guò)多觸摸國(guó)內(nèi)外研究NICU患兒平均每小時(shí)被觸摸4.5次改變睡眠疼痛刺激穿刺、插管等影響成年后下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)性軀體癥狀多父母恐懼、失控不確定無(wú)信心影響早產(chǎn)兒

親子關(guān)系建立困難與父母分離早產(chǎn)兒行為發(fā)育協(xié)助系統(tǒng)理論——暗示行為資料來(lái)源：穩(wěn)定性行為表現(xiàn)壓力性行為表現(xiàn)自主系統(tǒng)呼吸平緩膚色紅潤(rùn)生命體征穩(wěn)定呼吸：暫停、不規(guī)律、急促；喘息、氣喘膚色：花斑紋、蒼白、發(fā)紺、發(fā)暗或發(fā)灰胃腸道：嘔吐、反胃、打嗝、腸蠕動(dòng)加劇或停滯、吐唾沫、排氣、排便其他：震顫、抽搐、驚嚇、打哈欠、嘆息動(dòng)作系統(tǒng)體位穩(wěn)定：軀干、四肢、面部可控制動(dòng)作狀態(tài)穩(wěn)定：身體彎曲、手抓握W位軟弱無(wú)力：軀干、四肢、面部，嘴巴張開(kāi)高張力：四肢軀干伸張/屈曲過(guò)度四肢活動(dòng)散亂，蠕動(dòng)溺水姿勢(shì)意識(shí)系統(tǒng)睡眠狀態(tài)穩(wěn)定有節(jié)奏、有活力哭泣面部表情舒適昏昏欲睡、易驚醒、煩躁、不安、入睡困難狀態(tài)忙亂或哭泣、無(wú)聲哭泣面部表情痛苦、凝視評(píng)估新生兒的行為反應(yīng)的意義新生兒是否對(duì)外界刺激或互動(dòng)出現(xiàn)較一致的反應(yīng)新生兒是否有自己控制自己的行為狀態(tài)或意識(shí)形態(tài)的能力，以接受有利于自己的良性互動(dòng)新生兒是否有維持平穩(wěn)的肌肉張力、良好肢體活動(dòng)、或行為狀態(tài)的能力，或能否進(jìn)行自我安撫行為新生兒是否有維持平穩(wěn)生理狀態(tài)的能力高危新生兒照顧理念的演變

以工作程序?yàn)橹行牡淖o(hù)理

以個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育需求為中心的護(hù)理Thechangeofcareopinionofhigh-riskneonate個(gè)體化發(fā)展的護(hù)理以行為表現(xiàn)作為參考，提供規(guī)律性的照護(hù)措施個(gè)別性在神經(jīng)系統(tǒng)、行為狀態(tài)、肌張力或活動(dòng)力、自我規(guī)律與安撫行為上維持平衡整體性發(fā)展性照顧的實(shí)施方法改變護(hù)理方式改變NICU環(huán)境家屬培訓(xùn)教育改善家庭照顧發(fā)育和預(yù)后最優(yōu)化改變護(hù)理方式知識(shí)培訓(xùn)測(cè)量評(píng)價(jià)理念態(tài)度行為改變NICU環(huán)境1保持適宜的環(huán)境溫度和濕度2減少噪音的刺激3減少光線的刺激4減少疼痛的刺激保持適宜的環(huán)境溫度和濕度根據(jù)體重和日齡設(shè)置暖箱溫度1保持肛溫37攝氏度，皮溫36.5攝氏度2濕度從80%過(guò)渡到60%3

不同出生體重早產(chǎn)兒溫箱溫度出生體重（g)35℃34℃33℃32℃1000出生10天內(nèi)10天3周5周1500---出生10天內(nèi)10天4周2000---出生2天內(nèi)2天3周

＞2500------出生2天內(nèi)2天以上新生兒保暖管理輻射傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā)“鳥(niǎo)巢”戴帽薄膜覆蓋預(yù)熱物品擦干身體更換濕衣集中護(hù)理在溫暖環(huán)境中進(jìn)行體溫＜36.4℃暫緩洗澡減少噪音的刺激美國(guó)環(huán)保署推薦NICU噪聲級(jí)別白天：45分貝晚上：35分貝監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：65-80

呼吸機(jī)濕化：62-87開(kāi)暖箱門(mén)：90-95關(guān)暖箱門(mén)：110-116放奶瓶在暖箱上：

97-117走路輕儀器聲最小化說(shuō)話輕關(guān)門(mén)輕營(yíng)造一個(gè)安靜的環(huán)境減少光線的刺激用布簾以避免光照射，降低室內(nèi)光線遮蓋暖箱，營(yíng)造類(lèi)似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境

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護(hù)理時(shí)盡量——集中護(hù)理在危重時(shí)不常規(guī)測(cè)體重不常規(guī)吸痰不常規(guī)沐浴使用電子檢測(cè)設(shè)備在侵入性治療時(shí)予以15分鐘休息減少疼痛的刺激早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的主要目標(biāo)應(yīng)該是：支持接近于宮內(nèi)生長(zhǎng)率的最佳飲食，而不給生長(zhǎng)發(fā)育中的新陳代謝和排泄系統(tǒng)增加壓力合理營(yíng)養(yǎng)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)表示促進(jìn)屈曲體位頭顱塑形：使用水枕俯臥位放置保持舒適的體位促進(jìn)親子關(guān)系的建立

母子間的親密感主要通過(guò)親密行為表現(xiàn)出來(lái)觸摸面對(duì)面注視親吻擁抱對(duì)父母的宣教——出院后延續(xù)發(fā)展性照顧不定期舉辦早產(chǎn)兒健康講座生活護(hù)理指導(dǎo)：皮膚護(hù)理、喂養(yǎng)方法家庭發(fā)展性照顧的方法、目的和意義制定健康教育小冊(cè)子建立聯(lián)系冊(cè)，定期復(fù)診護(hù)理人員