手術(shù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

第1頁，共5頁記錄繞討論目的進(jìn)行，無主持人總結(jié)發(fā)言等）。1項缺失扣1分制度現(xiàn)場討論。參閱院內(nèi)會診2、疑難病例討論不規(guī)范（含格式及內(nèi)容，討論目的不明確，討論未圍疑難病例討論病例討論記錄本》、參加1、未按時進(jìn)行疑難病例討論。1例扣2分歸檔及運(yùn)行病歷、《疑難為準(zhǔn)）以標(biāo)注現(xiàn)場討論。教訓(xùn)內(nèi)容等、無護(hù)理人員參加、無主持人總結(jié)發(fā)言等）。項者，制度病例討論記錄本》、參加2、死亡病例討論不規(guī)范（含格式及內(nèi)容，無對死因正確分析、無經(jīng)驗明扣分死亡病例討論歸檔及運(yùn)行病歷、《死亡1、未按時進(jìn)行死亡病例討論。1例扣2分（已標(biāo)65分加扣分4、上級醫(yī)師查房無內(nèi)涵或內(nèi)容雷同，無教學(xué)意識。制度次數(shù)疊制度3、72小時內(nèi)無主任醫(yī)師查房意見（或每周少于一次）。分，按醫(yī)療歸檔及運(yùn)行病歷。三級醫(yī)師查房2、48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄（或每周少于兩次）。項扣1查出一1、新入院危重病人24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房意見。檢查每3、危重病人住院、轉(zhuǎn)科應(yīng)有首診醫(yī)師護(hù)送。心制度科室核2、首診病人無登記或無病歷本。1例扣2分。首診負(fù)責(zé)制度患者投訴、門急診登記。1、跨專業(yè)收治病人。無特殊原因者1例扣2分。完為止。診斷符合率擇期手術(shù)術(shù)前住院日術(shù)前住院日≤3日不扣分，每增加一天扣1分，扣2入院和出院診斷符合率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。實際數(shù)值。三日確診率三日確診率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。210分由統(tǒng)計室核算當(dāng)月各科室指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值92％。80%扣3分，80%以下扣4分。ICU床位使用率≥75%不扣分。4醫(yī)療病床使用率：92%﹥實際值≥90%<扣1分,90%﹥實際值≥85%<扣2分,85%﹥實際值≥數(shù)。及出院人數(shù)住院日及當(dāng)月實際出院人依據(jù)綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。2平均住院日由統(tǒng)計室核算各科室平均分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分考核項目受檢科室：手術(shù)科室考核部門：醫(yī)務(wù)科XX市醫(yī)院手術(shù)科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第2頁，共5頁4、非急癥未按要求進(jìn)行輸血審核、審批的扣4分。3、未進(jìn)行輸血前檢查的扣4分。制度登記資料。。準(zhǔn)）臨床用血審核歸檔及運(yùn)行病歷、輸血科注為或輸血后的效果評價或有無輸血不良反應(yīng)等每項扣2分（最多扣4分）以標(biāo)2、無輸血病程記錄扣4分；病歷中未記錄用血指證或輸血成分及劑量者，1、無輸血治療知情同意書。項2、交接班記錄無重點，未記錄患者重要病情變化及處理過程。制度本》、運(yùn)行病歷?？鄯种蛋嗪徒唤影喱F(xiàn)場及檢查《交接班記錄標(biāo)明1、未按規(guī)定進(jìn)行書面交班（空項、漏記、交接不全等）。（已4、未按規(guī)定記錄搶救后病程記錄。分65分加扣制度3、搶救未按規(guī)定及時書寫搶救記錄或記錄有缺陷。制度記本。數(shù)疊醫(yī)療危重患者搶救歸檔及運(yùn)行病歷、搶救登按次2、無主治醫(yī)師以上人員參加搶救。分，1、缺少死亡前搶救記錄。項扣16、其它缺陷。出一每查5、會診登記本記錄缺陷。檢查4、會診醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。制度記本及現(xiàn)場抽查。3、會診后未在病程中記錄會診意見及處理措施。會診制度核心歸檔及運(yùn)行病歷、會診登科室記錄缺陷。2、申請會診單中病情摘要記錄不全、申請會診目的不具體及會診意見1、未按時限會診。分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分考核項目受檢科室：手術(shù)科室考核部門：醫(yī)務(wù)科XX市醫(yī)院手術(shù)科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第3頁，共5頁6、初級質(zhì)控個人首頁完整率＜95%，扣2分。5、初級質(zhì)控科室首頁完整率＜95%，扣10分。準(zhǔn)）4、初級質(zhì)控個人單項否決數(shù)量占當(dāng)月出院病歷比率＞10%，扣4分。度注為規(guī)范及管理制歸檔病歷質(zhì)控。以標(biāo)3、初級質(zhì)控科室單項否決數(shù)量占當(dāng)月出院病歷比率＞10%，扣10分。病歷書寫基本者，份扣6分。項2、病案質(zhì)控管理考核方案死亡病歷單項否決每項扣2分、丙級病歷每扣分標(biāo)明1、病案質(zhì)控管理考核方案死亡病歷月排名后一名扣分6分。（已分手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。未評估、評估不規(guī)范。65分加扣制度手術(shù)安全核查手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。未核查、核查不規(guī)范。數(shù)疊醫(yī)療按次術(shù)管理手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。非計劃再次手術(shù)漏報。分，非計劃再次手項扣1病理管理手術(shù)病歷。手術(shù)離體組織漏檢。出一手術(shù)離體組織每查管理手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。越級手術(shù)、未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)。檢查手術(shù)醫(yī)師分級制度審批手術(shù)病歷、醫(yī)務(wù)科備案。無審批、審批資料不完整。核心重大手術(shù)報告科室2、無術(shù)前討論記錄扣2分。術(shù)前討論制度手術(shù)病歷。1、無術(shù)前小結(jié)或上級醫(yī)師未簽字扣2分。分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分考核項目受檢科室：手術(shù)科室考核部門：醫(yī)務(wù)科XX市醫(yī)院手術(shù)科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第4頁，共5頁8、醫(yī)師代替患方簽字者扣2分。7、知情告知內(nèi)容不全面、不準(zhǔn)確。6、知情同意或委托同意書空項。準(zhǔn)）5、委托同意書書寫不規(guī)范。知情告知制度運(yùn)行及歸檔病歷。注為4、委托同意書缺如。以標(biāo)3、知情告知書缺少患者或被授權(quán)人簽字。者，2、知情告知書缺少醫(yī)師簽字。項1、未按照要求進(jìn)行知情告知?？鄯?、危急值處理過程未完整記錄病程中。標(biāo)明告制度值登記本、病歷。2、接到危急值后未及時復(fù)查、請示上級醫(yī)師或處置。（已危急值登記報相關(guān)科室登記、病房危急1、危急值未及時登記。分65分加扣者以尸檢后次日為歸檔最后時限。）制度數(shù)疊3、死亡病歷7個工作日后未歸檔，每延遲一天歸檔，扣1分。（尸檢患醫(yī)療按次月出院患者數(shù)超過20人，以7天為最遲歸檔線）病案管理制度病案歸檔。分，2、出院病歷超出規(guī)定期限后，每延遲一天歸檔，扣1分。（如醫(yī)師當(dāng)項扣1過50人次，同時科室病歷7日歸檔率100%，不兌現(xiàn)本項考核。）出一1、科室月均３日歸檔率≦90%，扣4分。（科室當(dāng)月出院患者總數(shù)超每查4、運(yùn)行病歷檢查單項否決病歷每份扣1.5分、丙級病歷每份扣1分。檢查制度1分。度核心3、環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查中缺陷反饋于臨床后，臨床科室未按時整改，一次扣規(guī)范及管理制運(yùn)行病歷質(zhì)控?？剖铱?分；超過一周未記錄病程每次扣2分。病歷書寫基本2、未按時完成日常病程記錄，包括紙版、電子版，一份病歷查到一次1、未按時完成首程或住院志，扣10分。分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分考核項目受檢科室：手術(shù)科室考核部門：醫(yī)務(wù)科XX市醫(yī)院手術(shù)科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第5頁，共5頁的扣款金額，則不再加扣。扣款；已達(dá)到或超過2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案治活動實施方案的扣款金額，則超出部分則按專項整治活動實施方案10分情況員會考核。3、按此標(biāo)準(zhǔn)扣分后如扣款金額未達(dá)到2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整用藥10臨床合理用藥藥事管理與藥物治療學(xué)委合理0.5分，每落后一名加扣0.5分。2、抗菌藥物使用不合格科室按扣分多少內(nèi)、外科分別排隊，第一名扣1、科室抗菌藥物使用合格不扣分。5分3、入路徑病例診療行為符合衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)扣2分。管理情況科室登記和病歷。2、入路徑率、完成率的病例應(yīng)符合衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)扣2分。5路徑臨床路徑實施1、對已選擇開展臨床路徑的病種，科室無完整登記扣2分。臨床件（含藥品不良反應(yīng)）未及時上報每一例扣2分。次；金額＞10萬元，扣8分/次；鑒定為醫(yī)療事故的扣10分/次。不良事10況考核