醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《黃疸的識別與換血的護(hù)理》

1.黃疸的識別2.換血的護(hù)理黃疸的識別黃疸的概述黃疸的分類如何識別黃疸

血清總膽紅素

血清未結(jié)合膽紅素

血清游離膽紅素

血清結(jié)合膽紅素

膽紅素單位換算1mg/dl=17.1umol/L膽紅素的代謝單核、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放膽紅素（游離膽紅素）與白蛋白聯(lián)結(jié)（未結(jié)合/間接膽紅素）轉(zhuǎn)運至肝臟在肝內(nèi)通過一系列酶代反應(yīng)形成結(jié)合/直接膽紅素結(jié)合膽紅素在腸道轉(zhuǎn)化為尿膽原及尿膽素新生兒黃疸(neonataljaundice)：是指血液中膽紅素(大多數(shù)為未結(jié)合膽紅素)的累積而引起的皮膚鞏膜黃染的現(xiàn)象，是新生兒時期常見癥狀之一。分為生理性黃疸和病理性黃疸，病理性黃疸可導(dǎo)致膽紅素腦病(核黃疸)而引起死亡或嚴(yán)重后遺癥。黃疸部位血清膽紅素（mg/dl）頭頸部5.9±0.36軀干上半部8.9±1.79軀干下半部及大腿11.8±1.812上肢及膝蓋以下15±1.715手足心﹥15區(qū)別生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間生后2-3天生后24小時內(nèi)達(dá)高峰時間4-5天因病因而異消退時間10-14天消退，早產(chǎn)兒可延遲至3-4周足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周黃疸的程度及進(jìn)展足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl24h內(nèi)＞6mg/dl；足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl；血清結(jié)合膽紅素＞1.5mg/dl血清膽紅素每日上升＞5mg/dl；其他臨床表現(xiàn)一般情況良好，無其他臨床癥狀，肝功能正常貧血神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)識別的目的：了解黃疸的原因，識別黃疸的程度；及時干預(yù)，防止黃疸的進(jìn)展，避免膽紅素腦病發(fā)生

出現(xiàn)時間黃疸程度考慮情況生后24小時肉眼明顯黃疸Rh或ABO血型不合溶血生后2-3天超過生理性黃疸范圍多種圍產(chǎn)因素生后出現(xiàn)或4-5天明顯加重感染或胎糞排出延遲超過生理性黃疸期限持續(xù)不退或加重晚發(fā)型母乳性黃疸、感染球形紅細(xì)胞增多癥、甲低肝炎、膽道閉鎖、膽汁粘稠癥生后一周內(nèi)出生一周后超過生理性黃疸范圍，無其他臨床表現(xiàn)早發(fā)型母乳性黃疸晚發(fā)性母乳性黃疸？足月兒：＜12.9mg/dl早產(chǎn)兒：＜15mg/dl日齡膽紅素值生理范圍膽紅素腦病的膽紅素閾值足月兒生后24h＜6mg/dl20-25mg/dl48h內(nèi)＜9mg/dl72h內(nèi)及以后＜12.9mg/dl早產(chǎn)兒生后24h＜8mg/dl

＞10mg/dl48h內(nèi)＜12mg/dl72h內(nèi)及以后＜15mg/dl早產(chǎn)兒的出現(xiàn)的黃疸需要積極干預(yù)！

貧血

感染灶（臍部紅腫/分泌物；肺炎/敗血癥）

肝脾大

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

母乳喂養(yǎng)的新生兒出現(xiàn)黃疸

黃疸出現(xiàn)在生理性黃疸發(fā)生的時間范圍內(nèi)

膽紅素峰值高于生理性黃疸

消退時間晚于生理性黃疸

一般情況良好早發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生在母乳喂養(yǎng)一周內(nèi)

母乳喂養(yǎng)失敗造成黃疸晚發(fā)性母乳性黃疸

出生一周后可緊接著生理性黃疸發(fā)生峰值在生后2-3周發(fā)生持續(xù)4-6周或延長至2-3個月TSB12-20mg/dl，重者可達(dá)到25mg/dl以上外周動靜脈全自動同步換血的護(hù)理概述操作前準(zhǔn)備操作中護(hù)理操作后護(hù)理

治療高膽紅素血癥最迅速的方法目的操作前的準(zhǔn)備Rh血型不合ABO血型不合對有明顯貧血和心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心力衰竭。換血量為150-180ml/kg體重（約為患兒全血量的2倍），應(yīng)盡量選用新鮮血，庫血不應(yīng)超過3天，血溫保持在30-37°C10％葡萄糖液、生理鹽水10％葡萄糖酸鈣、肝素、魯米那按需要準(zhǔn)備急救藥物24G、22G留置針穿刺及消毒相關(guān)物品、三通管注射器及針頭、輸血器預(yù)熱的輻射臺、輸液泵、輸血泵、心電監(jiān)護(hù)儀手套2-3副，自制的沙袋換血記錄單等三氧動態(tài)消毒儀消毒0.5h病室室溫保持在24-26°C，濕度55%-65%減少人員走動母嬰有ABO血型不合或Rh血型不合，產(chǎn)前確診為溶血病出生時有胎兒水腫，明顯貧血（臍帶血Hb＜12Og/L）血清膽紅素在足月兒＞20mg/dl，早產(chǎn)兒體重在1500g者>15mg/dl體重1200g者>12mg/dl

凡是有核黃疸早期癥狀者了解病史：診斷、出生日齡、體重、生命體征及一般狀況估計換血過程常見的護(hù)理問題操作前戴口罩、洗手、穿隔離衣?lián)Q血前禁食4小時或留置胃管抽空胃內(nèi)容物靜脈補(bǔ)液術(shù)前半小時注射魯米那鎮(zhèn)靜適當(dāng)約束，保證安全安置心電監(jiān)護(hù)換血操作流程及護(hù)理

嚴(yán)格核對血型，換血量以150-180ml/kg為宜，血液應(yīng)先復(fù)溫至35-36℃（可放置于預(yù)熱36℃的暖箱內(nèi)）；建立一個動脈通道（可為臍靜脈置管5Fr導(dǎo)管，或外周動脈置管22GA），兩個靜脈通道，一個用藥，一個輸血，均使用肝素液1U/ml封管；選擇易固定的動脈，如橈動脈，肱動脈及顳淺動脈等外周動靜脈穿刺所構(gòu)成的兩個通路勿太接近，否則換入的血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)可換出，將失去換血的作用醫(yī)護(hù)查對后按輸血常規(guī)進(jìn)行，紅細(xì)胞及血漿各使用輸血泵，將頭皮針共同連接于靜脈其中一通道的肝素帽；取輸血器一個，去除頭皮針，連接三通管，使用肝素液10U/ml潤滑此輸血器及三通管，并連接動脈通道，注意無菌技術(shù)操作；

根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸入速度（紅細(xì)胞與血漿比一般為2:1-3:1）和換出速度，兩者一致，換血速度宜先慢后快，一般2-4ml/kg.min（如3kg，360-720ml/h）；可使用沙袋固定動脈出血端肢體，保證出血順暢；連接輸血泵采集血標(biāo)本用可用沙袋固定肢體每交換100ml血后根據(jù)情況輸入10%葡萄糖酸鈣1ml，注意觀察液體輸入部位皮膚情況；根據(jù)醫(yī)囑在換血前后各采血標(biāo)本一次，以測定血清膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)等；做好記錄，包括累積出入量，生命體征等；換血完畢后拔除動脈通道，注意壓迫動脈穿刺處將患兒送至NICU，繼續(xù)藍(lán)光治療，并進(jìn)行交接班及時清點處理用物，并補(bǔ)充換血柜內(nèi)物品，使其處于備用狀態(tài)，做好換血記錄及登記。換血后的護(hù)理術(shù)后繼續(xù)藍(lán)光照射治療密切觀察病情，觀察黃疸的消退情況一般情況良好，術(shù)后2-4小時可試喂糖水，無不良反應(yīng)6-8小時可喂奶觀察動脈穿刺處有無滲血，保持局部清潔、防止感染、必要時加用抗生素1.心功能障礙：庫存血含血清鉀含量高，可引起心室纖維性顫動；換血速度過快或過慢，靜脈壓不穩(wěn)定。2.