呼吸機基礎(chǔ)知識

呼吸機基礎(chǔ)知識介紹2應(yīng)用機械通氣的目的：提供支持治療：緩解或代替呼吸肌疲勞維持動脈血氣于正常或接近正常水平

（連續(xù)CPAP，有明確的治療終點，獲益最大，損害最?。┍Ｕ湘?zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用安全，降低顱內(nèi)壓利于氣道、肺的愈合防止機械通氣的并發(fā)癥3機械通氣應(yīng)達到的目標：FiO2＜0.5時，PaO2＞60mmHg，SaO2>90%，

PH=7.35~7.45；對于慢性心肺疾病患者，標準可適當放寬，F(xiàn)iO2＜0.6，PaO2>50mmHg，SaO2>85%。4機械通氣的適應(yīng)癥（1）：呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，發(fā)生的呼衰經(jīng)常規(guī)治療無效且繼續(xù)發(fā)展者，均應(yīng)接受機械通氣治療。呼衰：近海平面，正常呼吸空氣，PaO2＜60mmHg，排除心臟分流因素。

Ⅰ型（缺氧型）：以換氣障礙為特點，如肺炎，肺纖維化調(diào)節(jié)FiO2→低氧血癥

Ⅱ型（CO2潴留）：以通氣障礙為特點，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，呼吸肌功能障礙調(diào)節(jié)每分通氣量→高碳酸血癥

5機械通氣的適應(yīng)癥（2）：PaCO2>60mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者潮氣量<正常的1/3VD/VT>60%(VD=生理死腔+氣道死腔）自主呼吸頻率>正常的3倍或<1/3PaO2<正常的2/3最大吸氣負壓不能達到-20cmH2O6應(yīng)用機械通氣的呼吸生理學指標監(jiān)測指標異常范圍正常值通氣力學潮氣量(ml/kg)<35~7呼吸頻率(次/min)>3512~20分通氣量(L/min)<3或>206~10肺活量(ml/kg)<10~1565~75最大吸氣壓(cmH2O)>(-20~-25)-75~-100氣體交換PaO2(FiO2>0.5)<6.7kPa>10.7kPaPaCO2>6.7~84.6~6.0循環(huán)指標心排除量<2心臟指數(shù)<1.27應(yīng)用機械通氣尚需考慮的因素：臨床相關(guān)因素：患者對呼吸機耐受程度基礎(chǔ)病是否可逆成功撤機的可能性是否有多臟器衰竭既往機械通氣的結(jié)果影響因素：意識模糊、煩躁、衰竭↑嚴重的呼吸困難分泌物咳出困難呼吸機嚴重疲勞（由呼吸和PaCO2↑提示）心衰跡象8機械通氣的禁忌癥：肺大泡和肺氣囊腫急性心梗低血壓休克咯血活動性浸潤性肺結(jié)核9機械通氣的并發(fā)癥：與正壓通氣有關(guān)的包括：氣壓傷、通氣機相關(guān)肺炎、心排出量↓、腦水腫此外還涉及各個重要臟器：肺栓塞、胃出血、肝功異常、腎衰，通常反映基礎(chǔ)疾病的嚴重程度10呼吸機的常用設(shè)置參數(shù)：潮氣量（VT）呼吸頻率（f）吸氣流速（VI）吸呼比（I∶E）觸發(fā)敏感度吸入氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）通氣模式濕化溫度報警范圍11常用呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）潮氣量：8-12ml/Kg，生理死腔量，2~3ml/cmH2O呼吸頻率：12-16次/min，與通氣模式有關(guān)，潮氣量、吸氣流量決定吸氣T，頻率與呼氣T有關(guān)吸呼比：1∶1.5~1∶2.5，結(jié)合吸氣暫停時間，防肺泡萎陷，利于氣體交換吸氣流速：容量預(yù)設(shè)型可調(diào)，40-100L/min（60）觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)FiO2：初始高濃度，以后酌情<0.5，使PaO2>90%，若氧合困難，可加用PEEP12常用呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（2）PEEP：最常用于ARDS為代表的Ⅰ型呼衰通氣模式：并無一個適用于所有患者或疾病的最好通氣模式，開始常用A-CV或高頻

SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，隨病情改善，選用讓患者做部分通氣功的模式，如SIMV或PSV+SIMV。13常用呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（3）濕化器溫度：使吸入的氣體濕化，注意氣道分泌物，濕化量一般500ml/日，溫度

33±2℃，提供至少30mg/L水蒸氣報警范圍：呼吸機上的所有報警裝置都應(yīng)該正確設(shè)置。尤其注意脫接報警，漏氣報警，

I∶E比例報警，溫度過高報警等。14維持PaO2目標值的參數(shù)調(diào)整：目標：FiO2<0.6時，PaO2>60mmHg，SaO2>90%

若有慢性呼衰，則PaO2>50mmHg，SaO2>85%糾正嚴重低氧血癥的措施：增加FiO2，盡快糾正缺氧，達標后再下調(diào)加用PEEP，由3~5cmH2O逐漸↑延長吸氣時間，增加吸呼比，直至反比通氣↑潮氣量↑氧輸送量，如糾正休克，貧血，心衰，↓耗氧，如降溫，鎮(zhèn)靜，止驚15吸入氧濃度的安全范圍：對于大多數(shù)人較安全：FiO2=100%，<24h持續(xù)給氧，F(xiàn)iO2>0.6時，<48h持續(xù)給氧，16維持PaCO2目標值的參數(shù)調(diào)整：目標：PaCO2<60mmHg，7.30<pH<7.45措施：調(diào)整通氣量，如潮氣量固定，↑呼吸頻率注意：一般建立機械通氣后，PaCO2自行下降，使pH↑，PaCO2用2~3天降至正常，以免CO2排出過多，慢性儲存的碳酸氫鹽不能及時排出，造成代堿或呼堿。顱高壓患者可實行過度通氣，使PaCO2維持于25~30mmHg，以↓顱內(nèi)壓。17呼吸機常用模式：控制呼吸模式（C-V模式）：完全機控式呼吸輔助呼吸模式（A-V模式）：吸氣由人觸發(fā)輔助-控制呼吸模式（A-CV）：同步間歇指令控制（SIMV）壓力支持呼吸模式（PSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制模式容量支持模式18常用通氣模式的優(yōu)缺點（1）

C-V模式（控制通氣）：定義：呼吸完全由機控優(yōu)點：恰當應(yīng)用可最大限度地減少或完全替代患者的呼吸功缺點：易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機不同步，長期應(yīng)用致呼吸機萎縮19常用通氣模式的優(yōu)缺點（2）

A-V模式（輔助通氣）：定義：吸氣靠病人觸發(fā)，以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助優(yōu)點：自主呼吸與通氣機同步缺點：需仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度，和預(yù)設(shè)通氣條件20常用通氣模式的優(yōu)缺點（3）

A-CV模式（輔助-控制通氣）：定義：結(jié)合CV、AV的特點，通氣靠病人觸發(fā)，以CV的預(yù)設(shè)頻率做備用優(yōu)點：當吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)F<備用F時，機器已備用F取代?？杀ＷC每次通氣的容量（壓力）。若觸發(fā)敏感度和流量設(shè)置恰當，可降低患者的呼吸功缺點：如輔助F過快，可致通氣過度，發(fā)生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎縮。21常用通氣模式的優(yōu)缺點（4）

IMV、SIMV[（同步）間歇指令通氣]：定義：按指令、間歇提供正壓通氣，間歇期患者自主呼吸優(yōu)點：避免呼堿，降低平均氣道壓，避免呼吸肌萎縮和對機器的依賴，利于撤機缺點：自主呼吸時不提供通氣輔助；需克服通氣機回路阻力；F設(shè)置過慢易致疲勞、自主呼吸急促、高碳酸血癥；老式機按需閥耗功多22常用通氣模式的優(yōu)缺點（5）

PSV（壓力支持通氣）：定義：患者吸氣時提供恒定的氣道正壓，幫助克服吸氣阻力，擴張肺臟優(yōu)點：配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，↑潮氣量，↓呼吸F，人-機協(xié)調(diào)好，防止呼吸機萎縮，有利于撤機缺點：壓力支持水平需恰當，否則不能保證適當通氣量，中樞驅(qū)動受抑制者不宜應(yīng)用，PSV過高時引起呼氣肌活動23常用通氣模式的優(yōu)缺點（6）

PSV+SIMV：定義：PSV、SIMV兩種通氣模式聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點：保證最少的通氣f，以低水平的PSV來克服氣管導管阻力，增加自主呼吸時的潮氣量缺點：在SIMV和PSV呼吸間協(xié)調(diào)較差，若SIMV和PSV水平設(shè)置過高，可致呼吸性堿中毒24常用通氣模式的優(yōu)缺點（7）

CPAP（連續(xù)氣道正壓）：定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均為氣道正壓優(yōu)點：增加功能殘氣量，肺泡內(nèi)壓，改善通氣/血流比例和氧合，易于監(jiān)測通氣狀態(tài)缺點：對心血管系統(tǒng)有抑制作用，降低血壓和欣排出量，不提供呼吸輔助功，老式機的按需閥消耗較多呼吸功25常用通氣模式的優(yōu)缺點（8）

MMV（指令每分通氣）：定義：以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣，有自主呼吸時，通氣機僅補充不足的通氣量優(yōu)點：保證每分通氣量不低于預(yù)設(shè)水平缺點：呼吸淺快者易發(fā)生有效通氣量不足26其他通氣模式（9）：反比通氣分側(cè)肺通氣容量支持通氣雙氣道正壓通氣27幾種通氣模式的對比：特征CVA-CVIMVSIMV可觸發(fā)機械吸入－＋/－－＋/－按需閥－－－＋全部支持＋＋＋＋部分支持－－＋＋28改進人-機協(xié)調(diào)性的措施：有自主呼吸時，盡量選用部分通氣支持模式仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度，吸氣流量，潮氣量，吸呼比，呼吸頻率等，必要時加用鎮(zhèn)靜劑，使機器盡量適應(yīng)人體情況，令患者感到舒適，減少呼吸耗能。29機械通氣注意事項：呼吸道管理監(jiān)測：血氣、生命體征對自主呼吸的管理營養(yǎng)維持其他：停用呼吸中樞興奮藥，翻身拍背吸痰，防止深靜脈血栓形成，肺淤血、褥瘡30撤機指征：一般情況良好，基礎(chǔ)疾病控制FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O，PaO2>60mmHg生命體征平穩(wěn)，F(xiàn)<25次/分，靜息潮氣量>300ml，最大吸氣負壓>30cmH2O能咳嗽排痰血氣指標正常，脫機1~2h可維持穩(wěn)定31撤機步驟：準備充分后，選患者精神、體力