食道異物的診斷與治療

食道異物的診斷與治療趙龍現(xiàn)1整理ppt：患者男，62歲，以“誤吞魚骨后咽喉部疼痛15d，嘔血5h〞就診。患者15d前誤吞魚骨后一直未至醫(yī)院治療，5h前嘔出100ml鮮血后始至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，外院CT提示食管內(nèi)異物穿破食管壁且與主動脈弓關(guān)系密切，主動脈破裂出血可能性大。轉(zhuǎn)院來我科后，立即給予補(bǔ)液、輸血、抗感染等治療。入院后1h患者再次出現(xiàn)大嘔血，一次性嘔出鮮紅色及暗紅色血凝塊約800ml，經(jīng)積極擴(kuò)容、輸血等搶救治療后無效死亡。病例思考致死的定時炸彈---食道異物！2整理ppt食管異物是臨床較常見的急癥。涉及的科室眾多，有急診科、消化內(nèi)鏡中心、ENT、消化內(nèi)科、胸外科等。假設(shè)能盡早取出異物，多數(shù)預(yù)后良好。但是，食管異物引起的致死性并發(fā)癥仍是醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)，因其危急兇險(xiǎn)，假設(shè)不及時、積極診治將嚴(yán)會重威脅患者生命，需要引起上述相關(guān)科室醫(yī)師的高度重視。

概論

3整理ppt食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥主要是指可直接導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，或者假設(shè)不及時處理可很快開展為危及生命的并發(fā)癥，包括食管穿孔、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等。有關(guān)食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率目前國內(nèi)報(bào)道不多，一組10年間收治的486例食管異物患者中合并嚴(yán)重并發(fā)癥的比例為9.05％。

食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥4整理ppt

食道解剖學(xué)(1)食管的分段頸段支氣管上部胸段支氣管下部橫隔段腹段〔2〕三個彎曲〔矢狀位〕S形彎曲〔冠狀位〕〔3〕四個狹窄5整理ppt異物在食管內(nèi)的部位：異物位于食管三個狹窄處，第一狹窄處最多，第二狹窄處次之。6整理ppt

不同年齡段食管長度7整理ppt主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡8整理ppt

病因進(jìn)食倉促或疏忽。兒童咽反射差，磨牙發(fā)育不全。老年人牙齒脫落，咀嚼功能較差;假牙托過松;口內(nèi)感覺欠靈敏。9整理ppt異物種類

異物種類：動物類異物共包括魚刺、魚骨、雞骨、鴨骨、豬骨、青蛙骨；植物類異物均為棗核，其他異物包括假牙，發(fā)卡、筷子、刀片等。10整理ppt

圖釘硬幣11整理ppt

非金屬類異物

雞腿豬骨12整理ppt

與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留的部位和時間以及有無繼發(fā)感染有關(guān)。1、困難疼痛：鋒利異物致痛較甚，吞咽時加劇。2、吞咽困難：多由異物嵌頓所致。3、唾液增多：咽下困難及迷走神經(jīng)刺激4、呼吸道病癥：巨大異物壓迫氣管后壁或喉部。

臨床表現(xiàn)13整理ppt臨床表現(xiàn)

最常見的異物為魚刺、魚骨，患者誤吞后常強(qiáng)行吞咽飯團(tuán)、反嘔、呃逆及咳嗽等，致異物尖端刺破食管壁引起食管周圍炎，進(jìn)一步導(dǎo)致頸部和縱隔膿腫。致死性并發(fā)癥的發(fā)生與就診時間也有著緊密關(guān)系，假性動脈瘤形成或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動脈瘤或大動脈破裂出血。14整理ppt

食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥：食管穿孔、頸部膿腫、食管周圍膿腫、縱隔膿、頸部皮下氣腫、氣管食管瘺等。食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥15整理ppt據(jù)報(bào)道約1％一4％的食管異物會引起食管穿孔。食管上段穿孔易合并頸部膿腫氣腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺等，中段穿孔那么可引起縱隔膿腫、膿氣胸、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等并發(fā)癥。食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)16整理ppt絕大局部并發(fā)癥的形成需一定的時間，因此，誤吞異物后就診時問越長，出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的概率就越高。食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)17整理ppt誤吞異物后4－13d出現(xiàn)少量嘔血者應(yīng)高度警惕假性動脈瘤形成或大動脈破裂出血。假設(shè)不及時診治，患者在1～3d后可能再次出現(xiàn)大出血，這是主動脈損傷的信號。此類患者多表現(xiàn)Chiair三聯(lián)征，即胸骨后疼痛、信號性動脈出血和無病癥間歇期后致命性大出血。一旦出現(xiàn)致命性大出血，搶救成功希望渺茫，因此是所有食管異物并發(fā)癥中死亡率最高的并發(fā)癥。食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)18整理ppt診斷異物史：多數(shù)人有誤吞異物史典型臨床表現(xiàn)●間接喉鏡檢查：梨狀窩有積液●影像學(xué)檢查：

X線片--金屬異物鋇餐透視--不顯影異物

CT檢查●胃鏡或食管鏡檢查：19整理ppt治療1、及時取出異物：⑴經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取異物⑵經(jīng)纖維食管鏡或電子食管鏡取異物⑶Foley管法⑷頸側(cè)切開或開胸術(shù)取異物2、一般治療3、并發(fā)癥的處理20整理ppt

絕大多數(shù)異物可在胃鏡下取出。單純食管穿孔或合并食管局部炎癥或膿腫者行硬質(zhì)食管鏡檢查及異物取出術(shù)，術(shù)中吸凈穿孔處膿液，術(shù)后采用胃管鼻飼或禁食7一10d，聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持及抗感染等治療。治療21整理ppt

治療大型復(fù)雜異物如假牙、刀片等需要胸外科取頸部切口或開胸食管切開異物取出。食管穿孔伴頸部或縱隔膿腫形成者加行頸側(cè)切開頸部或縱隔膿腫切開排膿術(shù)，患者異物穿破食管進(jìn)入縱隔，那么行開胸縱隔異物取出術(shù)。假設(shè)異物位于胸段食管且較大難以經(jīng)食管鏡取出，異物與大血管關(guān)系密切有潛在大出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有信號性出血者應(yīng)盡早行開胸手術(shù)，取出異物并修補(bǔ)破損的血管壁。22整理ppt治療

有學(xué)者報(bào)道，因食管異物引起的大動脈出血者行保守治療后在院期間死亡率為60％，最終全部死亡，而積極手術(shù)治療者在院死亡率為40％。因此，對于出現(xiàn)假性動脈瘤或致死性大出血的患者，積極手術(shù)治療顯得尤為重要。23整理ppt

一.麻醉外表麻醉：丁卡因、利多卡因氣管插管全麻：無氣管插管食管鏡下異物取出術(shù)

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〔二人操作模式〕〔一人操作模式〕二、體位25整理ppt

三、食管鏡、鉗分類及選擇

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正中徑路

四、操作要點(diǎn)27整理ppt

黎狀窩徑路28整理ppt

二種手術(shù)徑路的選擇？29整理ppt

通過咽環(huán)口30整理ppt

患者體位的變化31整理ppt

異物的鉗取

術(shù)前了解異物形狀術(shù)中看清異物調(diào)整食管鏡距離直視下操作動作輕柔

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箭頭所指為魚刺33整理ppt

食道內(nèi)假牙34整理ppt

食道內(nèi)刀片鉗住刀鋒35整理ppt

食道內(nèi)硬幣

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〔一〕食管黏膜擦傷胸骨后痛、食管內(nèi)燒灼樣痛抗生素+黏膜保護(hù)劑〔鉍劑〕食道異物并發(fā)癥及處理37整理ppt治療措施

1營養(yǎng)支持〔胃管〕

2抗炎

3鈦網(wǎng)等支架

4手術(shù)修補(bǔ)

〔四〕氣管食管瘺：可引起肺部感染38整理ppt

〔皮下、縱隔氣腫〕〔二〕食道穿孔：可致皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、食道周圍炎、食道周圍膿腫、縱膈膿腫等1營養(yǎng)支持〔胃管〕2抗炎3胸腔閉式引流4上縱隔引流5手術(shù)修補(bǔ)食道39整理ppt

預(yù)防為主

〔三〕大出血：主動脈弓破裂可致致死性大出血40整理ppt

結(jié)語雖然食管異