死亡免責(zé)聲明(6篇)

第頁(yè)共頁(yè)死亡免責(zé)聲明(6篇)死亡免責(zé)聲明篇一乙方：________________身份證號(hào)碼：________________死亡原因：________________直系親屬：________________姓名：________________身份證號(hào)：________________為妥善處理______死亡的善后事宜，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的根底上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1、甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計(jì)人民幣_(tái)_____元2、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方______萬(wàn)元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)______的死亡賠償紛爭(zhēng)，自愿放棄基于______死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。3、付款方式和付款時(shí)間甲方于20______年______月______日前支付乙方全部賠償金______萬(wàn)壹元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條。4、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配;如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。5、乙方同意出具受權(quán)委托書(shū)和提供相關(guān)有效資料給甲方，將死者務(wù)工期間雇主為其投保的`保險(xiǎn)受讓權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(假如是因?yàn)楣劳?本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生效力，協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。甲方：________________乙方：________________________年________月________日________年________月________日死亡免責(zé)聲明篇二甲方：乙方：代表人：身份證號(hào):丙方:身份證號(hào):丁方：身份證號(hào)：甲方職工李同志于20年9月13日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭(zhēng)議問(wèn)題，達(dá)成如下協(xié)議：1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費(fèi)用的根底上，再一次性向乙方支付補(bǔ)償款xx萬(wàn)元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié)，再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。3、乙方保證其向甲方出具的戶(hù)口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及受權(quán)委托書(shū)等書(shū)面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題，那么乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承當(dāng)無(wú)限連帶責(zé)任。4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常消費(fèi)、生活。5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，那么乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承當(dāng)無(wú)限連帶責(zé)任。5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，假如乙方違背第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常消費(fèi)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失〔包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等〕，全部由丙方和丁方承當(dāng)，甲方不需要承當(dāng)任何責(zé)任。甲方〔蓋章〕：乙方：法定代表人：代表人：年月日年月日丙方：丁方：年月日年月日死亡免責(zé)聲明篇三甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)乙方：_________________(單位)在平等、自愿的根底上，經(jīng)過(guò)雙方充分協(xié)商，見(jiàn)證方協(xié)調(diào)見(jiàn)證，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無(wú)效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費(fèi)用事宜，在甲方村委會(huì)干部見(jiàn)證人達(dá)成一致。第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費(fèi)用，甲方收到費(fèi)用后出具收條。第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì)及村干部協(xié)調(diào)和見(jiàn)證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過(guò)充分、周全考慮，任何一方不得反悔。第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。(假如有公證)第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見(jiàn)證人持一份，公證處留存一份。甲方：_________________日期：：_________________乙方：_________________日期：：_________________見(jiàn)證方：_________________日期：：_________________死亡免責(zé)聲明篇四甲方：乙方：__，(性別)__，(民族)__，身份證號(hào)碼：__，系__的__(親屬關(guān)系)。李元浩，于20年月日在工作時(shí)發(fā)惹事故，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李元浩于__年__月__日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：妻子：姓名__年齡__出生日期__家庭住址：______身份證號(hào)碼：______為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的根底上，雙方本著互諒互讓的原那么，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，元人民幣;二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方元人民幣作為補(bǔ)助金;三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。四、乙方保證于20年月日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)展火葬。五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承當(dāng)，甲方對(duì)此不再承當(dāng)任何責(zé)任。七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。十、本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。甲方：(蓋章)乙方：(捺印)委托代理人：日期：日期：死亡免責(zé)聲明篇五甲方：_______________乙方：______________________________受雇在甲方船上務(wù)工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者_(dá)_________的直系親屬。甲乙雙方就死者_(dá)_________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣_(tái)______________元整〔￥：__________元〕，乙方同意承受上述賠償款額；二、甲方將上述_______________元整〔￥：__________元〕于本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：__________；三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)；四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用；五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承當(dāng)，甲方對(duì)此不再承當(dāng)任何責(zé)任；六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議；七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。甲方：_______________乙方：_______________________年____月____日死亡免責(zé)聲明篇六甲方：_______________乙方：___________________年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進(jìn)展全力搶救，經(jīng)院方搶救無(wú)效后____不幸死亡。就此事故，對(duì)乙方造成的死亡各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議：一、甲方一次性賠償乙方萬(wàn)元，大寫(xiě)元。包括〔死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殯儀館花銷(xiāo)、撫恤金、搶救費(fèi)等全部費(fèi)用〕。二、一次性賠償后，甲方不再承當(dāng)由本領(lǐng)故引起的其它任何責(zé)任，乙方放棄終身訴訟權(quán)利〔不再追究甲方任何法