死亡免責聲明(6篇)

第頁共頁死亡免責聲明(6篇)死亡免責聲明篇一乙方：________________身份證號碼：________________死亡原因：________________直系親屬：________________姓名：________________身份證號：________________為妥善處理______死亡的善后事宜，根據(jù)相關法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的根底上，自愿達成如下協(xié)議：1、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣______元2、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方______萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結______的死亡賠償紛爭，自愿放棄基于______死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。3、付款方式和付款時間甲方于20______年______月______日前支付乙方全部賠償金______萬壹元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。4、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配;如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。5、乙方同意出具受權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的`保險受讓權利全部轉讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(假如是因為工傷死亡)本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生效力，協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。甲方：________________乙方：________________________年________月________日________年________月________日死亡免責聲明篇二甲方：乙方：代表人：身份證號:丙方:身份證號:丁方：身份證號：甲方職工李同志于20年9月13日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協(xié)議：1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的根底上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結，再無任何其他爭議。3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及受權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，那么乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承當無限連帶責任。4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常消費、生活。5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，那么乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承當無限連帶責任。5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，假如乙方違背第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常消費、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失〔包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等〕，全部由丙方和丁方承當，甲方不需要承當任何責任。甲方〔蓋章〕：乙方：法定代表人：代表人：年月日年月日丙方：丁方：年月日年月日死亡免責聲明篇三甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)乙方：_________________(單位)在平等、自愿的根底上，經過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下，雙方應遵守，不得反悔。第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(假如有公證)第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。甲方：_________________日期：：_________________乙方：_________________日期：：_________________見證方：_________________日期：：_________________死亡免責聲明篇四甲方：乙方：__，(性別)__，(民族)__，身份證號碼：__，系__的__(親屬關系)。李元浩，于20年月日在工作時發(fā)惹事故，經全力搶救無效死亡。李元浩于__年__月__日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：妻子：姓名__年齡__出生日期__家庭住址：______身份證號碼：______為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的根底上，雙方本著互諒互讓的原那么，經協(xié)商達成協(xié)議如下：一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，元人民幣;二、甲方愿一次性補償乙方元人民幣作為補助金;三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。四、乙方保證于20年月日前對李元浩遺體進展火葬。五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承當，甲方對此不再承當任何責任。七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。甲方：(蓋章)乙方：(捺印)委托代理人：日期：日期：死亡免責聲明篇五甲方：_______________乙方：______________________________受雇在甲方船上務工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經協(xié)商一致，自愿達成條款如下：一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣_______________元整〔￥：__________元〕，乙方同意承受上述賠償款額；二、甲方將上述_______________元整〔￥：__________元〕于本協(xié)議簽訂后__________日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關；四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承當，甲方對此不再承當任何責任；六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議；七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。甲方：_______________乙方：_______________________年____月____日死亡免責聲明篇六甲方：_______________乙方：___________________年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進展全力搶救，經院方搶救無效后____不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項經濟損失，經甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成以下賠償協(xié)議：一、甲方一次性賠償乙方萬元，大寫元。包括〔死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費等全部費用〕。二、一次性賠償后，甲方不再承當由本領故引起的其它任何責任，乙方放棄終身訴訟權利〔不再追究甲方任何法