liss與rin內(nèi)固定治療股骨遠端骨折的對比研究

liss與rin內(nèi)固定治療股骨遠端骨折的對比研究

遠端股骨頭骨折是下肢的常見損傷，約占股骨骨折的6.3%。股骨遠端骨折屬近關(guān)節(jié)或累及關(guān)節(jié)面骨折,因其位于干骺端,骨折端髓腔大、骨皮質(zhì)薄,且多為松質(zhì)骨,治療上較為棘手。隨著生物學內(nèi)固定理念的發(fā)展,既能保護骨骼血供,又能達到有效內(nèi)固定的微創(chuàng)術(shù)式顯得十分必要。我院收治股骨遠端骨折54例,分別應用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)和小切口復位逆行交鎖髓內(nèi)釘(retrogradeintramedullarynail,RIN)固定并對兩種微創(chuàng)方法的療效進行對比,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)情況及分型2005年1月—2009年12月我院收治的股骨遠端骨折共54例,其中男性30例,女性24例。年齡18~78歲,平均46.7歲。開放性7例,閉合性47例。受傷至手術(shù)時間1~35d,平均8d。按致傷原因分類:車禍外傷32例,高處墜落傷3例,重物砸傷4例,摔傷15例。按AO分類:LISS組19例:A1型4例,A2型5例,A3型3例,C1型1例,C2型4例,C3型2例;陳舊性骨折1例,其余為新鮮骨折,其中開放性骨折2例,合并髕骨骨折2例,同側(cè)股骨干骨折2例,同側(cè)脛腓骨骨折2例。RIN組35例:A1型12例,A2型9例,A3型6例,C1型2例,C2型3例,C3型3例。均為新鮮骨折,開放性骨折5例,合并髕骨骨折3例。同側(cè)股骨干骨折2例。1.2手術(shù)方法1.2.1術(shù)后固定和固定全麻或椎管內(nèi)麻醉,患者仰臥位,置止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。對于股骨髁上骨折,取髕骨旁外側(cè)切口;對于累及關(guān)節(jié)的髁內(nèi)骨折,取髕骨旁前內(nèi)側(cè)切口,長度一般為5~6cm。首先暴露關(guān)節(jié)面,拼接關(guān)節(jié)面,用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定骨折片。對于非關(guān)節(jié)面的骨折斷端或骨折片,撬撥骨折復位,重點在于恢復對線并盡量不破壞原有血供,切忌廣泛剝離。然后借助插入導向手柄將LISS鋼板從軟組織窗自股外側(cè)肌與骨膜之間插入。位置滿意后,先用克氏針臨時固定,繼而用4~6枚成角穩(wěn)定型鎖定螺釘和3~6枚單皮質(zhì)自攻自鉆型螺釘分別固定鋼板遠、近端。C型臂X線機檢查鋼板固定位置及對線,屈伸膝關(guān)節(jié)檢查均滿意后關(guān)閉切口,常規(guī)放置負壓引流管。1.2.2c型臂x線機下骨折復位入形術(shù)全麻或椎管內(nèi)麻醉,患者仰臥位,膝下墊高使屈膝30°~40°,置止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。進釘點的暴露根據(jù)受傷情況,一般做膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)小切口,從髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊進入膝關(guān)節(jié),髕骨向側(cè)方翻轉(zhuǎn),暴露髁間窩。進釘點在在髁間窩后交叉韌帶起點前2mm。在C型臂X線機下先將骨折閉合復位,然后將末端球形導針逆行通過骨折部位進入骨折近端髓腔并擴大髓腔。釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨下1~3mm。安裝瞄準器后于骨折近端及股骨髁部至少各放置2枚鎖釘,常規(guī)放置負壓引流管。1.2.3術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動、被動伸屈鍛煉常規(guī)預防性應用廣譜抗生素72h,抬高患肢,部分患者用藤托外固定保護,術(shù)后24h拔除引流,復查X線片。LISS組術(shù)后3d在無痛狀態(tài)下進行膝關(guān)節(jié)主動、被動伸屈鍛煉,并逐漸增加伸屈幅度。RIN組于術(shù)后5d在無痛狀態(tài)下進行膝關(guān)節(jié)主動、被動伸屈功能鍛煉,并逐漸增加伸屈幅度。術(shù)后2周患肢不負重下地活動,術(shù)后8周在雙拐保護下開始部分負重活動,定期復查,根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負重至完全負重。1.3觀察組患者手術(shù)情況隨訪4~48個月,平均15個月。在術(shù)后第1年內(nèi),每3個月隨訪1次,以后每6個月隨訪1次。每次隨訪時均拍攝正、側(cè)位X線片。統(tǒng)計兩組中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能。在隨訪期間,采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分法(thehospitalforspecialsurgerykneeratingscale,HSS)對患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復情況及主觀滿意度進行評估,包括功能、疼痛、活動度、肌力、穩(wěn)定性等方面。1.4統(tǒng)計方法2結(jié)果2.1手術(shù)情況及并發(fā)癥LISS組平均1.2h(1.0~1.5h),RIN組平均1.4h(1.0~2.0h);術(shù)中出血量:LISS組平均260mL(150~400mL),RIN組平均280mL(200~450mL);骨折愈合時間:LISS組平均2.5個月(2~3.5個月),RIN組平均3.0個月(2.0~5.0個月),其中2例粉碎性骨折愈合時間達10個月。兩組手術(shù)并發(fā)癥情況對比見表1。膝關(guān)節(jié)功能:所有患者X線檢查示內(nèi)固定對位對線滿意。LISS組優(yōu)12例,良5例,中2例,差0例,優(yōu)良率為89.5%。RIN組優(yōu)21例,良6例,中4例,差4例,優(yōu)良率為77.1%。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間兩組比較無顯著差異(P>0.05),但LISS組存在較少術(shù)后并發(fā)癥,且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于RIN組(P<0.05)。功能評定:A型骨折兩組之間無顯著差異(P>0.05);C型骨折LISS組優(yōu)于RIN組(P<0.05)。典型病例術(shù)前及術(shù)后X片見圖1~3。3切口固定方法股骨遠端骨折屬近關(guān)節(jié)或累及關(guān)節(jié)面的復雜骨折,多數(shù)情況下與高能量損傷有關(guān)。高能量損傷常導致股骨遠端嚴重粉碎性骨折以及嚴重軟組織損傷,同時股骨遠端關(guān)節(jié)干骺端松質(zhì)骨難以達到有效的固定,影響了膝關(guān)節(jié)功能的預后。傳統(tǒng)內(nèi)固定用動力髁螺釘、解剖型鋼板、T型鋼板治療股骨遠端骨折,常因大面積剝離骨折斷端,破壞骨骼血運,進一步加重斷端血供損傷,易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合,甚至出現(xiàn)斷釘、斷鋼板等,同時因固定不牢常需輔以石膏外固定而影響早期功能鍛煉,最終膝關(guān)節(jié)功能恢復欠佳。隨著生物學內(nèi)固定理念的發(fā)展,既能保護骨骼血供,又能達到有效內(nèi)固定的微創(chuàng)術(shù)式顯得十分必要。目前通過微創(chuàng)方法植入的LISS內(nèi)固定系統(tǒng)以及小切口復位逆行髓內(nèi)釘(RIN)治療復雜性股骨遠端粉碎性骨折越來越受到青睞。本研究LISS組均采用閉合輔以小切口復位,鋼板經(jīng)遠離骨折的小切口通過肌肉下、骨膜外越過骨折處,鎖定螺釘都經(jīng)皮小切口擰入,整個固定過程不暴露骨折區(qū)域,術(shù)中盡量避免過多分離軟組織。RIN組均采用閉合穿釘,避免廣泛切開暴露,減少軟組織的損傷。與傳統(tǒng)內(nèi)固定方法相比,無論是LISS還是RIN,均具有手術(shù)切口小、出血量少、手術(shù)時間短等特點。本研究中對于關(guān)節(jié)外骨折A型和簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型,逆行髓內(nèi)釘組可以取得良好的效果,自膝關(guān)節(jié)逆行打入髓內(nèi)釘固定能穩(wěn)定峽部以下骨折,防止骨折復位后短縮和旋轉(zhuǎn)移位,重建下肢力線,更符合股骨生物力學要求,因而達到堅強內(nèi)固定。同時可避免過多地分離軟組織,能最大限度保留骨折斷端血運,有利于骨折的早期愈合。其中1例C2型因需要首先切開關(guān)節(jié)并以拉力釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,導致了術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及輕度關(guān)節(jié)黏連。然而,對于股骨遠端嚴重粉碎的骨折,如C3型骨折股骨逆行髓內(nèi)釘固定卻難以奏效。逆行髓內(nèi)釘組5例C3型骨折均發(fā)生不同程度的術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛以及膝關(guān)節(jié)黏連,可能與術(shù)中釘尾植入關(guān)節(jié)軟骨的深度不夠?qū)е玛P(guān)節(jié)撞擊綜合征以及逆行穿釘引起的炎癥、黏連而導致關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生有關(guān)。LISS吸取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點。對高能量外力所致的復雜C型骨折、交鎖釘固定困難的股骨髁上短節(jié)段粉碎性骨折顯示了其獨特的優(yōu)越性。LISS鋼板靠近膝關(guān)節(jié)端有密集的螺釘固定孔,且自攻型鎖定螺絲釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過精確的設(shè)計,旋入的螺釘在不同方向,與鋼板鎖定后可形成穩(wěn)定成角固定,類似建筑的框架結(jié)構(gòu),即刻獲得整體的穩(wěn)定性,使術(shù)后早期功能鍛練成為可能。另外,對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松的股骨髁部骨質(zhì)患者,多枚集中的低螺距成角穩(wěn)定型鎖定螺釘可提供比傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘更好的錨力。LISS接骨板的每個鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準器經(jīng)皮擰入。因此,在不暴露骨折區(qū)域的情況下,經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。LISS位于肌下骨膜外,與骨膜之間有一層薄薄的縫隙,其對骨面無壓迫,對骨折端血供無干擾,肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染的發(fā)生。LISS骨折端區(qū)域的鎖釘不僅能以最佳方式支持和固定骨折部位,而且不會穿越髁間溝或穿至髕骨關(guān)節(jié)面,減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究