中耳炎性疾病

耳科學中耳炎性疾病概述：鼓膜及其相連續(xù)外耳道皮膚的急性炎癥。

好發(fā)兒童及青年人，多單側。病因：一般認為病毒感染所致。

中耳炎性疾病

大皰性鼓膜炎

臨床表現：

突發(fā)耳深部劇烈疼痛，大皰破裂后耳痛可減輕。耳悶脹感，可輕度聽障。

查體：鼓膜及鄰近外耳道皮膚充血，常于鼓膜后上方出現一個或多個淡黃色或紫色大皰。大皰位于上皮層。中耳炎性疾病

大皰性鼓膜炎診斷：感冒或流感病史者，鼓膜或鄰近外耳道

皮膚出現皰疹，即確診。治療：抗病毒，緩解耳痛，防止繼發(fā)感染。

耳部透熱療法可促進液體吸收，加速皰疹消退

無菌條件下，大皰可刺破。

局部應用抗生素滴耳，全身應用抗生素，

以防止繼發(fā)感染。中耳炎性疾病

分泌性中耳炎以傳導性聾和鼓室積液為主要特征；中耳非化膿性炎性疾病冬春季多發(fā)；小兒和成人常見的聽力下降原因之一中耳積液可為漿液性分泌液或滲出液，亦可以是黏液分為急性和慢性兩種急性病程延續(xù)?8周慢性源自急性分泌性中耳炎反復發(fā)作，遷延轉化，也可緩慢起病中耳積液黏稠甚至膠凍狀膠耳概述中耳炎性疾病

分泌性中耳炎1.咽鼓管功能障礙機械性阻塞：小兒腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部占位功能障礙：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力，咽鼓管軟骨彈性較差，咽鼓管軟骨段管壁易塌陷；兒童咽鼓管短而寬近于水平，鼻咽部感染擴散至中耳；腭裂病人，腭肌無中線附著點，收縮功能不良，咽鼓管不能主動開放

黏液纖毛傳輸系統功能障礙，包括表面張力受損和變態(tài)反應。如：頭頸部放療后引起的中耳炎。病因多為上呼吸道感染所致，也可以是頭頸部放療后產生，包括：中耳炎性疾病

分泌性中耳炎2.中耳局部感染1/3-1/2菌培養(yǎng)陽性，主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌；目前認為可能是一種輕型或低毒性細菌感染可能；細菌內毒素在病變遷延為慢性起到一定作用3.變態(tài)反應兒童免疫系統尚未完全成熟；慢性分泌性中耳炎可能屬于抗感染免疫介導病理過程4.氣壓損傷飛行、潛水等—氣壓性中耳炎病因中耳炎性疾病

分泌性中耳炎咽鼓管功能障礙→外界空氣不能進入中耳、中耳內原有的氣體被吸收→中耳腔內相對負壓→靜脈擴張淤血、血管壁通透性增強→鼓室內漏出液若負壓未解除，中耳粘膜會出現↗（上皮增厚、上皮細胞化生鼓室前部假復層柱狀上皮→纖毛上皮；鼓室后部單層扁平上皮→假復層柱狀上皮杯狀細胞增多、分泌亢進、上皮下病理性腺體組織形成、固有層血管周圍以淋巴細胞和漿細胞為主的圓形細胞浸潤）↘疾病恢復期，腺體漸退化、分泌物減少、粘膜漸恢復正常病理中耳炎性疾病

分泌性中耳炎聽力下降聽力下降、自聽增強；變位性聽力改善；兒童反應遲鈍、誤聽或注意力不集中而就診耳痛

急性者隱痛，常為第一癥狀；慢性者不明顯耳悶

按壓耳屏后短暫減輕耳鳴間斷低調“嗡嗡”樣耳鳴，擤鼻時可聞及氣過水聲臨床表現鼓膜像急性：鼓膜充血內陷，表現為光錐變形、縮短或消失，錘骨柄向后上方移位，錘骨短突外突明顯。積液時鼓膜呈淡黃、橙紅、琥珀色慢性：鼓膜灰藍或乳白色，分泌物未充滿液平面（發(fā)狀線）見到氣泡（咽鼓管吹張后氣泡可增多）中耳炎性疾病

分泌性中耳炎鼓氣耳鏡鼓膜活動受限聽力檢查傳導性耳聾；聲阻抗：平坦型(B型)典型曲線負壓型(C型)示咽鼓管功能不良，鼓室積液CT掃描中耳系統氣腔不同程度密度增高，40Hu以下

臨床表現中耳炎性疾病

分泌性中耳炎1.鼻咽部腫瘤

分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首發(fā)癥狀2.腦脊液耳漏顳骨骨折或先天性缺損破裂并腦脊液漏而鼓膜完整者。頭部外傷史，鼓室液體的實驗室檢查，顳骨CT掃描病兒可有反復腦膜炎感染史。3.膽固醇肉芽腫膽固醇肉芽腫亦稱特發(fā)性血鼓室，可為分泌性中耳炎晚期并發(fā)癥4.頸靜脈體瘤鼓室體瘤或頸靜脈體瘤為血管性腫瘤，可突入鼓室。病人有搏動性耳鳴、聽力減退，瘤體巨大者有明顯骨質破壞。

顳骨CT掃描有助于診斷鑒別診斷病史；臨床表現；聽力檢查；診斷性鼓膜穿刺診斷中耳炎性疾病

分泌性中耳炎加強身體鍛煉防止感冒進行衛(wèi)生宣教提高家長及教師對本病認識對10歲以下兒童定期進行篩查選性聲導抗檢測積極治療鼻、咽部疾病

預防粘連性中耳炎鼓室硬化癥膽固醇肉芽腫后天原發(fā)性膽脂瘤并發(fā)癥中耳炎性疾病

分泌性中耳炎治療治療原則：首選非手術3個月，嚴格掌握手術適應征。病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。1.非手術治療抗生素；保持鼻腔及咽鼓管通暢；促纖毛運動及排泄功能；糖皮質激素（口服）；咽鼓管吹張2.手術治療鼓膜穿刺抽液；鼓膜切開術；鼓室置管術；長期反復不愈，CT超過40Hu，注意手術清理中耳病灶；積極治療鼻咽鼻腔疾病中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎中耳粘膜的急性化膿性炎癥好發(fā)于兒童，冬春季多見，常繼發(fā)于呼吸道感染概述病因主要致病菌肺炎球菌，流感嗜血桿菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎感染途徑：1.咽鼓管途徑急性上呼吸道感染（細菌經咽鼓管侵入中耳）；急性傳染病（猩紅熱、麻疹、百日咳的耳部并發(fā)癥，也可以是傳染病的局部表現。累及骨質，破壞聽骨）不清潔的水中游泳或跳水；錯誤方法捏鼻鼓氣或咽鼓管吹張；嬰幼兒咽鼓管短平（哺乳方法不當，平臥吮奶，逆流入中耳）2.外耳道鼓膜途徑鼓膜穿刺、置管、外傷，致病菌由外耳道直接進入中耳3.血行感染

極少見病因中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎初期，中耳黏膜充血水腫，咽口閉塞，氧氣吸收負壓——

血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞等滲出；黏膜增厚、纖毛脫落杯狀細胞增多?！仔詽B出物聚集，逐漸變?yōu)槟撔浴氖覂葔毫﹄S積膿增多而加大，鼓膜受壓血供障礙，鼓膜局限膨出，炎癥波及鼓膜↘血栓性靜脈炎↗→鼓膜局部潰破，穿孔，耳流膿

轉↗局部引流通暢，炎癥吸收，黏膜恢復，小鼓膜穿孔修復

歸↘遷延為慢性病變可深達骨質病理中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎1.癥狀

耳痛

穿孔前劇痛，穿孔后減輕

聽力減退及耳鳴

病初明顯耳悶、低調耳鳴和聽力減退，穿孔后耳聾減輕。耳痛劇烈聽障可被忽略

流膿

初為膿血樣，后為膿性分泌物

全身癥狀

輕重不一，小兒全身癥狀較重，可伴嘔吐、腹瀉。鼓膜穿孔后體溫很快恢復正常全身癥狀減輕臨床表現中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎2.體征耳鏡檢查

鼓膜松馳部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管→鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標志難以辨識局部可見小黃點→鼓膜穿孔（開始時小，搏動樣亮點“燈塔征”）耳部觸診

乳突部可有輕微壓痛鼓竇區(qū)較明顯臨床表現中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎3.聽力檢查多為傳導性聾；少數因耳蝸受累混合性聾或感音神經性聾4.血象白細胞總數增多，中性粒細胞增加穿孔后血象漸趨正?！半[蔽性中耳炎”

早期急性化膿性中耳炎無明顯自覺癥狀臨床表現診斷：病史+臨床表現鑒別診斷急性外耳道炎、癤腫耳內疼痛、耳廓牽拉痛明顯；一般聽力正常急性鼓膜炎大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，鼓膜充血形成大皰，一般無鼓膜穿孔中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎普及有關正確擤鼻及哺乳的衛(wèi)生知識積極防治上呼吸道感染和呼吸道傳染病有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免參加游泳等可能導致耳內進水的活動預防治療治療原則：控制感染，通暢引流，祛除病因

1.全身治療及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務求徹底治愈抗生素需使用10天左右頭孢、青霉素,細菌培養(yǎng)及藥敏。注意休息，通便，補液中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎2.局部治療

鼓膜穿孔前

1%酚甘油滴耳，消炎止痛，鼻腔減充血劑。鼓膜切開術：全身及局部癥狀較重鼓膜明顯膨出一般治療無明顯減輕穿孔太小引流不暢。乳突切開引流術：并發(fā)急性乳突炎。

鼓膜穿孔后

3%雙氧水洗耳+泰利必妥滴耳穿孔長期不愈者可行鼓膜修補術。3.病因治療積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病治療中耳炎性疾病

急性乳突炎乳突氣房黏膜及其骨壁的急性化膿性炎癥，常見于兒童，多由急性化膿性中耳炎發(fā)展而來。亦稱為急性化膿性中耳乳突炎概述中耳炎性疾病

急性乳突炎

急性化膿性中耳炎→致病菌毒力強、機體抵抗力弱、治療處理不當→炎癥侵入乳突，鼓竇入口黏膜腫脹，乳突內膿液引流不暢→蓄積于氣房→急性化膿性乳突炎→炎癥發(fā)展穿破乳突骨壁→顱內、外并發(fā)癥病因及病理中耳炎性疾病

急性乳突炎1.急性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔后耳痛不減輕，或減輕后又逐日加重；耳流膿增加，引流受阻時可突然減少，伴顳區(qū)頭痛全身癥狀加重，體溫再度升高，達40℃以上。兒童消化道癥狀2.乳突皮膚輕度腫脹，耳后溝紅腫壓痛，耳廓聳向前方鼓竇外側壁及乳突尖有壓痛3.骨性外耳道后上壁紅腫，塌陷；鼓膜充血，松弛部可膨出；鼓膜穿孔一般較小，穿孔處有膿液搏動4.顳骨CT中耳乳突腔密度增高，均勻一致，嚴重者骨小梁消失5.血象白細胞增多，中性粒細胞增加臨床表現中耳炎性疾病

急性乳突炎外耳道癤：無急性中耳炎病史而有掏耳等外耳道外傷史，全身癥狀輕，耳廓牽拉痛，有耳后溝腫脹但無乳突區(qū)壓痛，鼓膜正常，可見癤腫或癤腫破潰口。耳廓或耳道天性瘺管感染鑒別診斷治療早期全身及局部治療同急性化膿性中耳炎。及早應用足量適宜的，注意改善局部引流。乳突切開術：感染未能得到控制，出現可疑并發(fā)癥（耳源性面癱、腦膜炎）中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎急性病程超過6-8周，中耳黏膜、骨膜深達骨質，不可逆損傷，常合并慢性乳突炎。臨床特點：反復耳流膿、鼓膜穿孔、聽力下降嚴重者可引起顱內、外并發(fā)癥概述病因急性化膿性中耳炎未及時治療或用藥不當而遷延；身體抵抗力差病菌毒性過強致；鼻腔、鼻竇、咽部慢性病灶致中耳炎癥久治不愈常見致病菌：革蘭陰性桿菌較多，變形桿菌銅綠假單胞菌大腸桿菌金黃色葡萄球菌，可有兩種以上細菌混合感染中耳系統內通風引流通道的病理阻塞是促使慢性化膿性中耳炎形成的一個重要病因中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎分型：單純型、肉芽骨瘍型、膽脂瘤型（傳統）靜止期最多見局限于中耳鼓室黏膜，一般無肉芽或息肉黏膜型及時適當治療，鼓膜穿孔處引流通暢，炎癥可控；鼓膜穿孔大者，聽力下降明顯；乳突氣房良好，無明顯變化。幼兒患者乳突小房發(fā)育將受影響

病理變化：鼓室粘膜充血增厚，圓形細胞浸潤杯狀細胞及腺體分泌活躍病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎靜止期臨床特點

1.平時除聽力稍差，無明顯癥狀?？蓴凳瓴话l(fā)作。2.上呼吸道感染時流膿發(fā)作，黏液性或黏膿性，膿液呈一般不臭，鼓膜穿孔位于緊張部，多呈中央性穿孔。3.聽覺損傷一般為輕度傳導性聾

4.CT無肉芽及膽脂瘤病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎活動期病變超出黏膜組織，多有不同程度聽小骨壞死，伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)域骨質破壞，又稱壞死型或肉芽型，可急性壞死型中耳炎遷延。黏膜組織廣泛破壞，聽骨、鼓環(huán)、鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血壞死。鼓膜穿孔處可見聽骨缺損，鼓室內有肉芽或息肉。鼓室蓋、鼓竇蓋或內耳骨質破壞時，聽力明顯下降、頭痛和眩暈。面神經管破壞可伴面癱。小兒患者乳突發(fā)育嚴重受影響呈硬化型病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎活動期臨床特點

1持續(xù)流粘稠膿，臭味，膿內混有血絲或耳內出血

2鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失，通過穿孔可見鼓室內有肉芽或息肉，有蒂的息肉從穿孔脫出堵塞于外耳道內妨礙引流

3病人多有較重的傳導性聾

4可發(fā)生各種并發(fā)癥

5顳骨CT，上鼓室、鼓竇及乳突內有軟組織陰影，可伴部分骨質破壞病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎靜止期活動期耳流膿分泌物性質聽力鼓膜及鼓室顳骨CT并發(fā)癥治療原則一般無持續(xù)性繼發(fā)感染可有黏液或黏膿液膿性間帶血絲，臭多為輕度傳導聾多為較重的傳導聾，亦可為混合性聾緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可輕度水腫緊張部或邊緣性穿孔或松弛部穿孔，鼓室或鼓竇乳突腔內有肉芽或息肉無骨質破壞中耳有軟組織影無顱內、外并發(fā)癥保持耳道清潔，停止流膿3個月以上可行鼓室成形術局部用藥，無效者行乳突根治術中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎中耳癌

多為鱗狀細胞癌。好發(fā)于中年以上。耳內有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；可出現同側周圍性面癱及張口困難；晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經癥狀。病人多有長期耳流膿史。檢查見外耳道或鼓室內有新生物，觸之易出血；影像學檢查?？砂l(fā)現局部骨質破壞。新生物活檢有助確認。結核性中耳乳突炎

多繼發(fā)于肺結核或其他部位的結核。起病隱襲；耳內膿液稀?。还哪た蔀榫o張部中央或邊緣性穿孔，有時可見蒼白肉芽。聽力損失明顯；ＣＴ提示骨質破壞或死骨形成；對肉芽組織進行病理學檢查或取分泌物涂片、培養(yǎng)、動物接種多數可確診。鑒別診斷中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎原則：控制感染通暢引流清除病灶消除病因盡可能恢復聽覺1.病因治療及時治愈急性化膿性中耳炎，并促使鼓膜愈合；積極治療上呼吸道疾?。郝员馓殷w炎、慢性腺樣體炎、慢性鼻竇炎等治療中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎2.局部治療：藥物治療和手術治療靜止期：以局部用藥為主，3%雙氧水洗耳+滴入抗生素藥水

氨基糖苷類抗生素忌用（耳毒性）；

一般不主張用粉劑（堵塞鼓膜穿孔妨礙引流并發(fā)癥）；

盡量避免滴用有色藥物（妨礙局部觀察）；

中耳腔內忌用含酚類、砷類（腐蝕）

穿孔不愈合者應及時行鼓室成形術-根治，保留或改善聽力滴耳法：病人坐位或臥位，病耳朝上。5-10min后方可變換體位。使滴耳藥液溫度盡可能與體溫接近，以免眩暈?？股厮芤翰灰碎L期滴用治療中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎活動期：清除病變，預防并發(fā)癥，盡力保留聽力結構

1.引流通暢者,局部用藥為主,定期復查

2.引流不暢者：局部控制炎癥，根據病變情況手術治療。盡可能重建中耳傳音結構，保留或改善聽力治療獨立病理類型，與化膿性中耳炎細菌感染之間無直接聯系。膽脂瘤是一種能產生角蛋白的鱗狀上皮在中耳、上鼓室、乳突、巖尖的聚集，可以進一步限定為：獨立生長、代替中耳黏膜、吸收骨質的三維上皮結構。它不是腫瘤它破壞吸收顱底骨質，可侵入顱內，所以對患者有潛在危險膽脂瘤看來是良性的角化上皮細胞囊，囊內容是完全分化的無核的角化上皮；基質包括形成囊壁結構的角化的鱗狀上皮；基質外層（外周部分）是肉芽組織，可能含膽固醇結晶；基質外層與骨質相連，肉芽組織產生蛋白水解酶，骨質破壞中耳炎性疾病

中耳膽脂瘤分類根據推測病因分類先天性膽脂瘤：源自胚胎時期外胚層組織單純性先天性膽脂瘤；先天性耳畸形伴中耳膽脂瘤后天原發(fā)性膽脂瘤（鱗狀上皮化生）：出現在完整的鼓膜內側，與外耳道無連續(xù)性；膽脂瘤形成后，鼓膜穿孔可形成后天繼發(fā)性膽脂瘤：

源自緊張部鼓膜穿孔或緊張部內陷袋的上皮內生；

松弛部形成了不能自潔的囊袋中耳炎性疾病

中耳膽脂瘤分類中耳炎性疾病

中耳膽脂瘤由于鼓膜、外耳道的復層鱗狀上皮經穿孔向中耳腔生長堆積成團塊，其外層由纖維組織包圍，內含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結晶，故稱為膽脂瘤。非真性腫瘤。

膽脂瘤對周圍骨質的直接壓迫↘基質及基質下方炎性肉芽組織周圍骨質脫鈣產生多種酶、前列腺素等物質→→骨壁破壞膽脂瘤能分泌腫瘤壞死因子α↗→炎癥可由骨質破壞處向周圍擴散→顱內、外并發(fā)癥特點長期耳流膿量不等，時帶血絲，特殊惡臭后天性原發(fā)性膽脂瘤早期可無耳流膿史鼓膜松弛部穿孔或緊張部后上方有邊緣性穿孔鼓室內有灰白色鱗狀或豆渣樣物惡臭；少數病例可見外耳道后上骨壁缺損或塌陷上鼓室外側壁向外膨隆。松弛部穿孔若被痂皮覆蓋，若不除去可致漏診聽力檢查不同程度的傳導性聾中耳膽脂瘤或肉芽可在中斷聽小骨間形成假性連接，聽力損失可不甚嚴重。手術后此種聯系被中斷反而聽力損失加重；晚期病變波及耳蝸→混合性耳聾或感音神經性聾顳骨CT：上鼓室、鼓竇或乳突有骨質破壞，邊緣多硬化濃密、整齊臨床特點中耳炎性疾病

中耳膽脂瘤鑒別要點單純型中耳膽脂瘤流膿多為間歇性持續(xù)性；痂皮堵塞則為間歇性分泌物性質粘液膿、不臭膿性或粘液膿性，可含“豆渣樣物”，奇臭聽力多為輕度傳導性聾聽力損失可輕可重，為傳導性聾或混合性鼓膜及鼓室緊張部穿孔松弛部或緊張部后上內陷，灰白色物顳骨CT正常鼓室破壞，邊緣濃密、整齊并發(fā)癥一般無常有原則：盡早行手術治療；清除病灶同時盡量保留聽力相

關結構；預防并發(fā)癥手術目的1.徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內的膽脂瘤，肉芽、息肉以及有病變的骨質和粘膜等2.重建聽力：盡可能保留與傳音功能有密切關系的中耳結構在此基礎上一期或二期重建聽力3.力求干耳4.防止耳源性顱內外并發(fā)癥的發(fā)生治療中耳炎性疾病

中耳膽脂瘤不張性中耳炎中耳膽固醇肉芽腫鼓室硬化癥隱匿性中耳炎中耳炎性疾病

中耳炎后遺癥耳科學的發(fā)展與延伸清除中耳乳突炎癥

肉眼手術（20世紀前50年）榔頭、錘子清除炎癥、功能重建

放大鏡下手術（20世紀50年